2023年工伤行政复议申请书优秀

时间:2023-07-13 09:44:57 作者:李Y

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2023年工伤行政复议申请书优秀篇一

复议请求:

请求撤销被申请人作出的扬江人社工认字(2015)第663号《工伤认定决定书》,重新作出工伤认定结论,依法认定***在2015年1月12日的死亡为非因公死亡、不属于工伤。

事实及理由:

申请人因对被申请人于2015年6月19日作出的扬江人社工认字(2015)第663号《工伤认定决定书》处理决定不服,现依法向贵府申请行政复议。

上述《工伤认定决定书》仅仅只用寥寥几个字“经审定”就当然得出“***于2015年1月12日发生交通事故,经抢救无效死亡,认定为工伤”之结论,显然不能成立。被申请人作出的《工伤认定决定书》既未载明死者***的工亡认定申请所依据的事实及相关证据,更未列明其调查核实的经过和依据,显而易见,被申请人所作《工伤认定决定书》违反人力资源和社会保障部公布、自2011年1月1日起施行的《工伤认定办法》第十九条关于“工伤认定决定应当载明下列事项:(三)受伤害部位、事故时间和诊治时间或职业病名称、受伤害经过和核实情况、医疗救治的基本情况和诊断结论”之规定,属于认定事实不清,程序违法。

其次,***是在2015年1月12日凌晨5时左右骑电动车发生的交通事故,时值冬日,凌晨5点天还未亮,五点钟就去上班,时间也有点太早了。根据《工伤保险条例》第十四条规定之“上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故”,才属于应当认定工伤的情形。对“上下班途中”的理解,应作“合理时间”和“合理路线”的限定。本案中,***发生交通事故的时间是在凌晨5时,并不是在上班途中的合理时间,所以申请人认为被申请人的《工伤认定决定书》明显适用法律错误。

综上所述,被申请人扬江人社工认字(2015)第663号《工伤认定决定书》事实不清,适用法律错误,程序违法,严重侵犯了申请人的合法权益。特向贵府申请行政复议,依法撤销被申请人扬江人社工认字(2015)第663号《工伤认定决定书》,重新作出工伤认定结论,还申请人以公道。

此致

扬州市江都区人民政府

申请人:*************

年 月 日

地址:

法定代表人 职务:局长

案由:申请人对麻阳苗族自治人力资源和社会保障局(2015年3月30日)编号;2015002号工伤认定书 ,现向麻阳苗族自治县人民政府提出行政复议申请。

复议请求:

事实与理由:

申请人于2015年2月12日中午12点10分左右,刚下班回家就接到国土局地基股长张斤华的电话,要求慢点休息先到局办公室查一下黄双乡宅基地发证指界人员的工作经费出入问题,由于事发突然,乡镇在外工作人员都在等待核查结果。申请人为了不耽误工作,只好从家中骑电动摩托车返回办公室,当时,正逢赶集天中午,车辆、人群络绎不绝道路拥堵,只好另辟捷经走火车站货场道路赶往局里,恰巧道路前一辆货车尘土飞扬迎面驶来,申请人谨慎驾驶不料使入道路中的坑洼处人车一起滑倒,因货车撒落地面的碎石、矿渣较多车子打滑摔得严重,经医生诊断申请人右腿胫骨平台粉碎性骨裂实施手术后导致伤残。

申请人于2015年2月15日向人力资源和社会保障局提出工伤认定申请,2015年3月30日县人力资源和社会保障局作出编号为2015002号的不予受理书 , 认为申请人的情形“不符合《工伤保险条例》(以下称该条例)第十四条第六项、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形”,因此,“认定申请人不属于或不视同工伤”.。

第二,被申请人存在机械解读、曲解适用《工伤保险条例》的现象.

此致

麻阳县人民政府

申请人(签字):

申请人:xxx有限公司 地址:xx市xx镇xx村

电话:xxxxxx 法定代表人:xxxx

被申请人:xxx市社会保障局 地址:xxx市xx大道168号

行政复议请求:

1. 撤销被申请人作出的“x社保工伤认字第gsrd2203087148号认定书”。

2012年10月29日,申请人对在工作期间实施斗殴行为的职工张xx给予辞退除名,不予任何经济补偿的决定。张xx因不服此决定,向xx市劳动人事争议仲裁院提起了劳动仲裁,仲裁院于2012年12月4日作出了仲裁裁决书,依法支持了公司对张xx辞退除名的决定。嗣后,张xx又因斗殴受伤向xx社会保障局谢岗分局提起工伤认定申请。xx社保分局在2015年1月8日,向公司送达了《认定工伤决定书》,认定张xx斗殴之伤为工伤。这有悖于常理的工伤认定,不符合《xx省工伤保险条例》的立法原则,同时会令到企业陷于管理混乱的境地,是不利于企业投资环境和社会的健康发展的。

1 / 2

度恶劣;最后升级为斗殴,也说明了张xx等无视厂纪及法规。这都证明了张xx在此事件中的主观性。

申请人认为:张xx的受伤是在车间斗欧所引起,其行为藐视了公司的厂纪厂规,更严重的是与国家治安管理条例作对,与法律作对,这样的行为是不能被任何方式支持的!xx社保分局将违法斗殴受伤认定为工伤,不符合正常社会价值观和公平正义原则,不利于企业的健康发展。这应该也是《工伤保险条例》的立法者所不想看到的!为此,公司特向你部请求:依法查明事实,对“x社保工伤认字第gsrd2203087148号认定书”重新定义,撤消对张xx的工伤认定,维护正常的社会秩序,让《条例》也能健康发展。

此致

xx市人民政府

申请人:xxx有限公司

二0一三年 月 日

2 / 2

申 请 人:曹基设,男,汉族,1970年5月26日生,

住泰兴市横垛镇谢荡村北谢二组54号。

身份证:321283197005261816

被 申请人:江阴市人力资源和社会保障局,

地址:江阴市澄江中路8号

申请复议的请求:

请求撤销2015年3月4日江阴市人力资源和社会保障局作出的澄人社工伤认(2015)第7号《不予认定工伤决定书》,重新作出工伤认定结论,依法认定曹基设2015年12月7日在上班途中发生交通事故中受的伤认定为工伤。

社会保障局作出了澄人社工伤认(2015)第7号《不予认定工伤决定书》,该《不予认定工伤决定书》以事发时间与规定的上班时间有时间差为由认定曹基设在2015年12月7日上班途中发生交通事故中受的伤不认定是工伤。

申请人认为此认定有背工伤认定办法第十四条的规定。其理由如下:

1、从法规上看,《工伤保险条例》第十四条第六项之规定,职工在上下班途中,受到机动车事故伤害的应当认定为工伤。在这一条中,没有对“上下班途中”进行明确的时间界定。从字面上理解,只要是为了赶往单位去上班或离开单位下班回家这两个目的,不管是正点上班,还是晚点上班,或是提前上班,其在途中的路径都应该认定为上下班途中,而不能将“上下班途中”缩限解释为“正点上下班途中”。

2、从情理上看,劳动和社会保障部《关于实施工伤保险条例若干问题的意见》规定,“上下班途中”既包括职工正常工作的上下班途中,也包括职工加班加点的上下班途中,已经解决了“上下班途中”的时间问题,也就是说,不论是正常的工作时间,还是加班加点的时间都符合“上下班途中”的时间要求。一般地,“加点”有两种表现形式,一是延迟离岗而延长在岗时间,二是提前到岗而延长在岗时间。一般而言,提前上班一般都是为提前做好上班的准备,或准备“加点”,属于加班加点的第二种形式。

3、从法理上看,《工伤保险条例》属于劳动保障法之一,劳动保障类法律的立法目的是为了保护包含提前上班在内的所有劳动者的合法权益,保障劳动者的基本人权,从而维持劳动者的正常使用价值。如果只把正点出发上班认定上班途中,给予工伤保险保护,而把提前上班不认定为上班途中,排除在工伤保险之外,显然有悖于社会保障类法律的立法精神。同时,劳动者的基本人权是平等的,不管是提前上班的劳动者还是正点上班的劳动者,均应平等享有。把提前上班的劳动者排除在工伤保险之外,也违背这一基本人权。

4、从职业道德上看,劳动纪律和职业道德都是制裁和谴责迟到和早退等缩短在岗时间的行为,不反对甚至褒奖提前上班和加班加点。很多用人单位和政府均是如此。就社会总体而言,提前上班和加班加点可为社会创造更多的财富,满足人民的物质和精神需要,道德当然要褒奖,法律适用应该与道德评价的主流价值观保持一致。如果把提前上班途中排除在上下班途中之外从而剥夺了劳动者的工伤保险利益,显然违背道德评价的主流价值观,是欠公正的。

此外,通常认为,职工上下班的路线不只局限一条或几条最近的,或近或远都不是判断是否为上下班途中,而应当依该途径是否合符情理作为判断是否在上下班途中。

54号,距离工作单位中建钢构江苏有限公司(所在地江阴开发区靖江园区)有五六十公里远,骑摩托车大约需要一小时三十分钟。曹基设于2015年12月5日调休,由于家中有事,在调休当日也就是12月5日向班组长请假一天,2015年12月7日晚六点正常上班,申请人为了提前上班,而在从老家去单位的上班途中发了交通事故。按照江阴市人力资源和社会保障局查明的事实,发生交通事故的地点在距工作单位中建钢构江苏有限公司约十分钟的路程,该事实足以证明曹基设是去单位上班的途中发生的交通事故,况且江阴市人力资源和社会保障局也并无证据证明曹基设是去办理其它与工作无关的事情。

综上所述,曹基设的交通事故符合国家关于认定工伤的情形,应当认定为工伤。被申请人江阴市人力资源和社会保障局认定事实不清,适用法律不当,定性不准,认定错误,严重侵犯了申请人的合法权益。特向贵局申请行政复议,请求依法撤销被申请人澄人社工伤认(2015)第7号《不予认定工伤决定书》,重新作出工伤认定结论,还申请人以公道。

此致

无锡市人力资源和社会保障局

申请人:

2015年4月29日

2023年工伤行政复议申请书优秀篇二

申请人:中国口口银行口口市支行,地址:口口区口口街46号,负责人:口口,职务:行长。

委托代理人:口口, 中国口口银行口口市支行组织人事部经理。

委托代理人:口口,中国口口银行口口市支行个人业务部副经理。

被申请人:口口市口口区劳动和社会保障局,地址:口口区口口处江城大道236号,负责人:口口,职务:局长。

[2015]803号),向口口区人民政府提出复议申请,请求:撤销被申请人作出的口口劳社伤险认决字[2015]803号《工伤认定决定书》关于口口不属工伤或视同工伤的决定并重新认定为工伤。

事实及理由:

起返回住宿楼,正是其按分行要求统一行动的具体表现,应为工作原因。被申请人将“口口因工外出期间与同事外出散步返回口口行口口市分行干部培训中心住宿楼,上楼时不慎摔伤右膝”认定为“因工外出期间在休息期间意外受伤”并排除在“因工作原因”之外,显然模糊了《工伤保险条例》第十四条第五款“因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,应当认定为工伤”的适用条件,是不恰当的。《工伤保险条例》第十六条规定了不认定工伤或视同工伤的三种情形,即因犯罪或者违反治安管理伤亡的、醉酒导致伤亡的、自残或者自杀的。口口的受伤不属于这三种情形中的任何一种。

口口区人民政府

申请人:公章

二00七年七月十七日

附:申请书副本壹份。

证据材料( )份。 

(范本)

(范本)

申请人:姓名、性别、民族、年龄、职业、住址、联系方式(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人姓名、职务)

被申请人:名称,地址,联系方式,法定代表人姓名、职务

申请人不服被申请人____年____月____日做出的________(具体行政行为),现向你局(厅)申请行政复议。

复议请求(对具体行政行为的处理和行政赔偿的要求):

主要事实和理由:

此致

(劳动保障复议机关名称)

申请人:________(签名或盖章)

年 月 日????

附:1、申请书副本____份。

2、其他有关材料____份。

(范本)

申请人不服被申请人2012年8月6日做出编号12015220120256《工伤认定申请不予受理通知书》,现向天津市人力资源和社会保障局申请行政复议。

复议请求:撤销河东区人力资源和社会保障局做出的工伤认定不予受理通知书。

事实与理由:被申请人于2012年8月6日做出的编号为

查笔录,有2001年6月天津市劳动鉴定委员会“丧失劳动能力”的鉴定。有单位在(2012)东民初字2289号民事判决书上申请人“自2000年1月5日开始休息,一直到2000年9月,期间按照工伤待遇对待,之后按照吃劳保对待。”的记录。由此可见,申请人工伤事实存在。只是因为单位没有在规定时间内申报过了时效,之后又隐藏申请人的医疗资料,隐瞒申请人受伤的事实真-相,拒不申报造成申请人至今无法得到工伤保险救济。申请人在法律规定的一年时间内向人事局申报,人事局答复:事业单位工伤执行津人工(93)24号文件,申报期限两个月,只接受单位申报,不接受个人申报。

十几年来,申请人一直在维权。向各级领导反映情况,上访信访,虽然从中央到地方,出台一系列维护劳动者权益的政策文件,但因天津市事业单位工伤遗留问题仍执行津人工(93)24号文件,只接受单位申报,不接受个人申报。单位拒不申报,个人无法申报。无法申报无法认定无法仲裁,无法进入法律渠道解决。无法维护合法权益。

和社会保障局管辖,7月24日,申请人向河东劳动保障局提交工伤认定资料。8月6日河东劳动保障局以“不符合《工伤保险条例》第十七条(二)款规定的受理条件决定不予受理”下达不予受理通知书。

申请人认为:2011年1月1日执行的《工伤保险条例》第十七条(二)款规定:用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的,工伤职工或者其近-亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内,可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。是针对2011年1月1日以后出现的新工伤而言。对于2000年发生的老工伤,早已经过了申报时效。但是,国务院法制办在《关于对工伤保险条例第十七条,第六十四条关于工伤认定申请时限问题请示的复函》(国法秘函)【2015】39号)中指出,工伤认定申请时限应扣除因不可抗力耽误的时间。这说明一年的申请时效非不可变期间。也说明《条例》第十七条第二款规定的一年申请期间可以适用时效的中止,中断等规定,符合国家从保护工伤职工利益的立法原则和关怀弱势群体的立法精神。

天津市人力资源和社会保障局法规处

1. 康桂英身份证工作证

4,2000年3月25日空军医院手术病历卡

5,证人证言五份

7, (2012)东民初字(2289)号民事判决书。

8, 我发生工伤的经过和维权经历。

9,信访回复六份,人事仲裁书两份。

2023年工伤行政复议申请书优秀篇三

申请人:中国××银行××市支行,地址:××区××街46号,负责人:××,职务:行长。

委托代理人:××,中国××银行××市支行组织人事部经理。

委托代理人:××,中国××银行××市支行个人业务部副经理。

被申请人:××市××区劳动和社会保障局,地址:××区××处江城大道236号,负责人:××,职务:局长。

申请人因不服被申请人20xx年六月七日作出的工伤认定决定(××劳社伤险认决字803号),向××区人民政府提出复议申请,请求:撤销被申请人作出的××劳社伤险认决字803号《工伤认定决定书》关于××不属工伤或视同工伤的决定并重新认定为工伤。

事实及理由:

××受申请人指派于年3月2日前往××市参加××行组织的全系统财务、安全保卫、业务交叉大检查。按要求,为执行检查任务做准备,包括××在内的所有参加人员必须于3月2日集中在××分行报到并接受统一培训和安排,包括吃、住、行等。当日晚饭后8时许××与同事(检查组成员)上住宿楼时,不慎摔伤右膝,经西南医院诊断为右膝胫骨髁间后棘骨折。上述事实已经被申请人调查确认。根据工伤保险条例第十四条第五款规定,因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,应当认定为工伤。无疑,在因工外出期间,只要是由于工作原因受到伤害就应当认定为工伤。申请人认为,是否“工作原因”要结合因工外出期间的具体情况分析。执行全系统财务、安全保卫、业务交叉大检查,必然要为该任务做许多必要的准备工作,为此××分行要求检查人员接受统一安排,包括吃、住、行等,这些活动和真正的检查工作构成整个外出工作期间的工作行为,在这些行为中受到伤害,应当属于因工作原因受到伤害,不应该排除在工作范围之外。××与同事散步并一起返回住宿楼,正是其按分行要求统一行动的具体表现,应为工作原因。被申请人将“××因工外出期间与同事外出散步返回××行××市分行干部培训中心住宿楼,上楼时不慎摔伤右膝”认定为“因工外出期间在休息期间意外受伤”并排除在“因工作原因”之外,显然模糊了《工伤保险条例》第十四条第五款“因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,应当认定为工伤”的适用条件,是不恰当的。《工伤保险条例》第十六条规定了不认定工伤或视同工伤的三种情形,即因犯罪或者违反治安管理伤亡的、醉酒导致伤亡的、自残或者自杀的。××的受伤不属于这三种情形中的任何一种。

综上,××在因工外出期间,由于工作原因受到伤害,应当认定为工伤。根据《工伤保险条例》第五十三条及《行政复议法》规定,请求撤销被申请人作出的××劳社伤险认决字803号《工伤认定决定书》关于××不属工伤或视同工伤的决定并重新认定为工伤。

此致

××区人民政府    

签名:

日期:年 月 日

2023年工伤行政复议申请书优秀篇四

复议申请人: ,女, 日出生,汉族,联系地址: 。

复议被申请人: ,住所地为 。

复议请求:

依法撤销 市 区(20xx) 第 号执行裁定书。

复议理由:

一、原审法院作出裁定时适用《中华人民共和国民事诉讼法》第225条是错误的,应该适用第227条的法律规定。

《中华人民共和国民事诉讼法》第225条规定:“当事人、利害关系人认为执行行为违反法律规定的,可以向负责执行的人民法院提出书面异议。当事人、利害关系人提出书面异议的,人民法院应当自收到书面异议之日起十五日内审查,理由成立的,裁定撤销或者改正;理由不成立的,裁定驳回。当事人、利害关系人对裁定不服的,可以自裁定送达之日起十日内向上一级人民法院申请复议。”这是对“当事人、利害关系人”对执行异议的规定。而第227条规定:“执行过程中,案外人对执行标的提出书面异议的,人民法院应当自收到书面异议之日起十五日内审查,理由成立的,裁定中止对该标的的执行;理由不成立的,裁定驳回。案外人、当事人对裁定不服,认为原判决、裁定错误的,依照审判监督程序办理;与原判决、裁定无关的,可以自裁定送达之日起十五日内向人民法院提起诉讼。”这是对“案外人”执行异议的规定。本案中,复议申请人作为该案的案外人,原审法院作出执行异议裁定时,应适用民诉法第227条的法律规定。

二、原审法院在没有鉴定的情况下,以申请复议人未提供相应证据为由认定复议申请人为 股东,事实不清,证据不足。

所谓被冒名股东,是指虚构法律主体或盗用他人名义登记股东。被冒名股东从未作出过持有股权的意思表示,不应被视为法律上的股东,不应赋予其股东权利,更不能追究其股东责任。对此,最高人民法院关于适用〈中华人民共和国公司法〉若干问题的规定(三)第二十九条规定:“冒用他人名义出资并将该他人作为股东在公司登记机关登记的,冒名登记行为人应当承担相应责任;公司、其他股东或者公司债权人以未履行出资义务为由,请求被冒名登记为股东的承担补足出资责任或者对公司债务不能清偿部分的赔偿责任的,人民法院不予支持”。原判在没有对申请复议人签名的真伪进行司法鉴定的前提下,不能排除申请复议人是被冒名股东,因此原审裁定复议申请人为 股东,事实不清,证据不足。

综上,原审法院裁定复议申请人与上海镜静物贸有限公司承担连带责任,事

实不清,证据不足,违反法律程序,且适用法律错误。因此,原审法院作出的 号执行裁定书是错误的。为维护法律的尊严,维护复议申请人的合法权益,特向人民法院申请复议,请求法院撤销这一裁定!

此致

敬礼!

20xx年x月x日

2023年工伤行政复议申请书优秀篇五

申请人:李友良,男,1967年7月4日出生,汉族,农民,现住湖南省炎陵县东风乡红星村坳上08号。

申请人不服炎陵县公安局《公安行政处罚决定书》炎公

(三)决字[20__]第0132号,依法申请行政复议。

申请事项

1、依法撤销炎公(三)决字[20__]第0132号行政处罚决定书。

2、赔偿申请人的经济损失。

事实和理由

治疗花去医药费4000余元,后经神农司法鉴定所鉴定为轻微伤。在这明显、清楚的事实下,公安局所作出的对申请人行政拘留十日,并处罚款陆佰元整。申请人在本纠纷中,是受害者,自己的人身受到严重损害,炎陵县公安局对申请人的行政处罚显失公正,存在偏见,又打又罚。

综上,我认为炎陵县公安局行政处罚决定认定事实不清,证据不充分,是一项显失公正,并带有严重倾向性,存在严重偏见的违法处罚决定书,现请求复议机关查明事实,并根据事实和法律依法决定撤销炎陵县公安局的行政处罚决定,赔偿申请人的经济损失,维护申请人的合法权益。

此致

炎陵县人民政府

申请人:

年 月 日

附:1、炎陵县公安局公安行政处罚决定书1份;

2、株洲神农司法鉴定所司法鉴定意见书1份。

2023年工伤行政复议申请书优秀篇六

申请人:xx县中板厂,住所地:xx县xx镇号。

负责人:,职务:厂长。

被申请人:xx县人事劳动和社会保障局,住所地:

负责人:,职务:局长

申请人因不服被申请人年12月2日作出的xx字号关于认定为因工负伤的决定,现依法提出复议申请。

复议请求:

二、请求复议机关依法作出受伤不属于工伤或不视同工伤的认定决定。

事实与理由:

一、受伤不符合认定为工伤的条件。

(一)并非是在工作时间受伤。申请人生产工人实行计件工资,开工受天气及原材料影响,工作时间是不确定的,开机才能开工,开机时间就是生产组工人的工作时间,不开机就不是工作时间。年10月8日上午受伤当时,所在的生产组因为机长去维修机器,完全关闭了旋切机,并未开工,住在厂内,尚处于休息状态,并不是在工作时间受伤。

(二)在厂内受伤并不等同于《工伤保险条例》规定的在工作场所内受伤。吃住均在厂内,只要他呆在厂内,他的任何受伤都是在厂内,如果不分清具体情况就一律认定是在工作场所受伤是不符合法律基本原则和精神的,也是极不公平和极不科学的。

(三)受伤并不是因工作原因受伤。

1、工作是按照用人单位的安排完成一定劳动并能创造劳动价值的行为。申请人有严格的岗位分工,任何人不得越岗操作,工作岗位是锯木,而不是切板,刚到申请人厂里工作20多天,根本就不会操作旋切机,申请人更不会安排操作旋切机,擅自操作机器的行为属严重违纪行为,其行为不是为了工作,不能创造劳动价值,反而是破坏申请人生产的行为。

2、开机主观上不是为了工作。申请人所有生产组都是需要相互配合的,特别是机长不开机时,生产组根本无法工作,在没有工作安排的情况下,擅自开机的目的显然不是为了工作,不是为老板加工木材,完全是为了好奇、学习等个人目的而去违规开机。

二、被申请人认定为因工负伤证据不足,程序严重违法,没有任何事实依据和法律依据。

(一)被申请人所依据的证据仅是几个不明身份的人的证词,所有证词雷同,其证人据申请人调查均与存在亲属等利害关系,完全是刻意捏造事实、信口雌黄、恶意串通,证词不可信,不能作为证据使用。

(二)被申请人未向申请人作任何调查,甚至连申请人法定代表人及管理人员都没有联系,直到看到被申请人的认定书,申请人及申请人的法定代表人才知道被申请人已经启动了工伤认定程序,被申请人仅凭等人的一面之词就轻率认定,是严重违反法律规定的。

(三)被申请人在向等人单方调查核实的过程中经常只有一人进行,严重的违反了《工伤认定办法》第十一条及相关法律法规的规定。

综上所述,受伤并不符合认定为工伤或视同工伤的条件,其受伤完会是自己的过错造成的,应当自行承担全部责任,被申请人认定为因工负伤的决定没有任何事实依据和法律依据,程序严重违法,严重偏袒一方,应当予以撤销,请求复议机关在查清事实的基础上依法重新作出认定,支持申请人的全部复议请求。

此致

xx县人民政府

申请人:xx县中板厂

二oo年月日