“报告”使用范围很广，按照上级部署或工作计划，每完成一项任务，一般都要向上级写报告，反映工作中的基本情况、工作中取得的经验教训、存在的问题以及今后工作设想等，以取得上级领导部门的指导。报告帮助人们了解特定问题或情况，并提供解决方案或建议。下面我就给大家讲一讲优秀的报告文章怎么写，我们一起来了解一下吧。
医院等级评审自查自纠报告篇一
二 级 甲 等 医 院 评 审 申 报 书
二甲医院申报情况介绍
一、医院简介：
医院编制床位张,实际开放床位张
医院占地面积约（m）,建筑面积（m）,其中业务用房面积（m）,每床建筑面积（m）
医院设职能科室个,临床科室个,医技科个。
二、人员情况
三、设备情况
医院诊疗设施齐全,中医诊疗设备均在正常运行中。医院基本设备拥有ct、mbi、dr、彩超、全自动生化分析仪、经颅多普勒、心电监护仪、腹腔镜、中低频热疗仪、多功能颈椎牵引治疗仪、中药加工机、中药煎药机，伏卧式多功能腰推治疗仪、薰蒸床、静脉曲张治疗仪、电子胃镜等先进的诊疗设备。
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2不同情况，制定有中医药相关各项考核指标。
队伍建设方面：目前，医院职工人，卫生技术人员总数人，卫生技术人员占职工总数比例89.9%，其中，执业医师（含执业助理医师）共计名，中医类别执业医师（含执业助理医师）名，中医类别执业医师占执业医师比例为%，非中医类别执业医师名，未取得执业医师资格医师名，护理人员人，药学专业技术人员人，中药专业技术人员人，中药专业技术人员占药学技术人员比例为%，院级领导中中医药专业技术人员比例为57.1%，医院主要职能科室负责人中，中医药专业技术人员比例为%。年度没有新招聘人员。2年度比2016年度没有增长。
临床科室建设方面：
医院设置有儿科、口腔科、中风科、骨伤科、康复科、肛肠科、中医妇科、中医皮肤科个临床科室。符合临床科室设置要求。其中，住院部一层为科，三层为科、科、科，四层为内科和中风科；门诊楼一层为科，二楼为科、中医、中医科。
10个临床科室中，内科开展的中医诊疗方案有中医妇科开展的中医诊疗方案有痛经（子宫内膜异位症）、崩漏；儿科开展的中医诊疗方案有小儿咳嗽（小儿急性支气管炎）、小儿泄泻（幼儿腹泻）。
2016年非药物中医技术治疗人数人次，门诊治疗总人次为人次，非药物中医技术治疗人次/门诊总人次5.59%；2017年度非药物中医技术治疗人数为人次，门诊治疗总人次为人次，非药物中医技术治疗人次/门诊总人次5.64%；2017年比2016年非药物中医技术治疗人次/门诊总人次比例上升0.05个百分点。
重点专科建设方面：医院有3个重点专科科室：分别为科（省级重点专科），科和科（市级重点专科），其中，科开展的中医诊疗方案有各重点专科科室认真按照各科中医诊疗方案要求，从体格检查、病程记录、病历书写、辨证论治方面落实中医诊疗方案内容。
中药药事管理方面：医院建立有中药饮片采购制度，采购前根据流程提前做好采购计划采购药品，同时认真核对供应商资质并保存留档，并对供应商资质进行定期评估作好记录。
中医护理方面：中风科开展的中医护理技术项目有拔火罐法、熏洗法；内科开展的中医护理技术项目有艾灸疗法、刮痧法；骨伤科开展的中医护理技术项目有中药熏洗法熏药法395次，拔火罐341次，艾灸法次，熏洗法次。
中医药文化建设方面：门诊、住院部走廊都根据每个科的具体情况设置有不同中医药宣传内容，体现各科的特色，充分显示出中医药文化氛围；院外庭院设计、中药候药区的设计体现出浓厚的中医文化特色，有、凉亭.五、核心指标“综合服务能力”项目完成情况 基本要求和医院服务方面：我医院根据上级卫生行政主管部门精神指导结合自身发展特点制定（2018-2023年）五年发展规划，进一步落实了中医药特色的具体措施，提高了全院上下职工的积极性与主动性。
患者安全方面：
在诊疗活动中，各临床科室医护人员能够严格执行“查对制度”，能够使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确患者实施正确的操作。外科建立有完整的手术安全核查、风险评估制度，能够按照手术流程操作，手术部位标示符合要求。
药事管理方面：成立了药事管理与治疗委员会，下设抗菌药物管理小组，人员分工、职责明确。针对全院医师药师队伍，每年都要组织抗菌药物合理应用培训，同时对每位参训人员进行闭卷考试，成绩汇总以后留档。护理质量管理：医院护理部制定有2017-2022年优质护理服务规划，有年度开展优质护理服务示范活动的实施方案及目标，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
医院管理方面：医院各科室按规定全部聘用具有规定执业资格的卫生技术人员，进修人员、未取得执业资格的医师不得独自执业。各科室严格按照规定，安排值班表，做到不漏岗、不缺岗，做到人人头上有指标、有任务。医师病历书写符合《病历书写质量管理规范》的要求。急救科室急救、生命支持系统仪器设备目录清晰，设备定期维护保养，始终保持在待用状态。
六、“单项否决”项目完成情况
（一）依法执业
1、医院资质方面:无或伪造,出卖,转让或出租《医疗机构执业许可证》。
2、卫生技术人员资质方面：无违反《医疗机构管理条例》,《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》从事诊疗活动情况,无实习生,进修人员等不具备独立执业资格的人员独立执业情况。
3、医院经营方面:无对外出租、承包科室,院中院情况。
4、采供血管理方面:医院有相关制度,但无血库,开展输血业务，与县人民医院签订用血协议，由县医院血库提供血源。附相关制度。
5、传染病管理方面:无违反《中华入民共和国传染病防治法》,造成医源性传染病传播、流行或其它严重后果情况。
6、医疗质量安全管理方面:严格执行《医疗技术临床应用管理办法》，我院未开展第二、三类医疗技术项目情况。
7、设施设备方面：按照《大型医用设备配置与使用管理办法》，已经申请上级卫生行政部门批准相关事项，未擅自装备甲、乙类品目的大型医用设备。大型医用设备使用人员具备上岗证。
8、药品管理方面：执行《中华人民共和国药品管理法》，无采购使用假冒伪劣药品，或使用过期、变质失效药品，或从未经批准注册的供药渠道购入药品；无配制、销售、使用过未经批准的医院制剂。
(二)医疗安全
我院在评审期内没有发生过负完全或主要责任一级医疗事故。也没有发生过经调解组织判定为负完全或主要责任的医疗争议。
(三)重大事件
财务无违纪、违法事件（包括设立小金库、帐外帐、开单提成等）。国有资产无自行处理、转移、出租或变更国有资产用途。没有发生过因管理原因直接造成的重大事件。
(四)指令性任务 医院能够按时完成卫生行政部门下达的卫生下乡、对口支援、救灾、征兵、体检、重大突发事件处理等指令性任务。同时，按照要求完成医药卫生体制改革和公立医院改革要求各项任务。
(五)诚信执业,医德医风
医院无不良事件,无乱收费、出具虚医疗文书、发布虚假、地法医疗广告及提供虐假申报材料情况,无因不合理用药、检查造成严重恶性事件。出院病人满意度80%以上。无收取药品、器械、转诊病人回扣或提成现象。无医德医风医疗质量安全问题。
(六)其它
我院污水、污物处理符合相关规定，消防已经验收合格。襄垣县中医医院“坚持“小综合、大专科’的发展思路,建成中医特色明显、综合服务功能较强的中医医院”。发展完善与人民群众的中医药服务需求相适应的中医药医疗服务体系,建立和完善中医药预防保健服务体系。完善中医发展管理体制和运行机制,建立中医药发展保障机制,推进中医药科教和文化建设,推进中医药信息化建设,促进中医药交流与合作,全面提升中医药服务能力和水平,为创建二级甲等中医院努力奋斗。
医院等级评审自查自纠报告篇二
我院于1998年创建爱婴医院，截止今日已满15余年，十多年来，由于各级领导的重视，取得了阶段性成果，我院领导对产科儿科建设与发展相当重视，病房的环境设施较前有了很大的改观，产科病房温馨舒适，对专业技术人员进行了严格培训，科室管理规范，制度健全，依法服务意识强，知情同意落实好，能够切实执行上级文件要求。
我院妇产科现有5名医师，其中主治医师2名，医师3名，5名均已取得执业医师证书，妇产科开展母婴保健专项技术服务的设备齐全，急救药品能够及时更换，确保急救药品都在有效期内随时使用，各项产科技术操作熟练，确保了母婴平安，进一步降低了孕产妇、婴儿围产儿死亡率。
我院设有门诊宣教室一间，集中宣教场所为医院大会议室，宣教设施齐全，使爱婴工作进一步得到了体现。妇产科门诊、病房、宣教室墙上张贴有《世界卫生组织促进母乳喂养成功的十条标准》、《国际母乳代用品销售守则》、《普及卫生院母乳喂养规定》等，成立了母乳喂养领导小组，制定了母乳喂养工作计划，并把母乳喂养的有关规定发放培训到了每一们医务人员，对新上岗人员进行了18个学时的母乳喂养知识培训，对在岗人员每年复训3学时，并进行一次母乳喂养知识考试和《母婴保健法》知识考试，对孕妇进行了有关母乳喂养的好处和知识技能的宣教并做了示范，同时也把母乳喂养宣教提纲发放到了第一位孕妇手中。
对产后的母婴做到了早接触，早开奶，早吸吮，保证24小时母婴同室，并教会母亲如何喂奶，如何挤奶，做到了早开奶，按需哺乳，使母亲拥有充足的乳汁，不给新生儿吃母乳以外的食品及饮料，做到了纯母乳喂养，杜绝了院内出现奶瓶奶粉的现象，对剖宫产的新生儿在脐带处理完毕后，也由其母亲回到病房后补做了母婴皮肤接触和早吸吮，并对剖宫产的母亲加强了术后的护理和指导，把出院的母婴转给了经过母乳喂养培训的村级妇幼人员，并向她们提供我院的母乳喂养咨询热线：72715991，使95%以上的新生儿成功做到了纯母乳喂养。
在本次自查中发现病历书写质量还要进一步规范，业务知识技术培训还要进一步完善，宣教室要多次，长时间的常规开放，确保孕产妇熟悉母乳喂养，孕产期的保健知识。
通过本次按照爱婴医院复核标准（xx年版）自查，我院爱婴医院自查评估，得90分。严格了各项技术操作，积极推广和促进母乳喂养的适宜技术，保护、促进和支持自然分娩，降低了剖宫产率，保证了母婴安全和健康。
医院等级评审自查自纠报告篇三
一、院感评审情况
1、院感评审方法。通过查看资料、追踪调查、查看现场、访谈等方式进行。
2、院感评审涉及的条款。医院感染管理涉及包括手卫生、重点环节、重点人群和高危因素检测、多重耐药菌控制及消毒隔离等共计29个条款，其中3个核心条款，评审内容涉及临床、医技、行政后勤全部科室和部门。
3、院感评审涉及重点部门。评审专家组对口腔科、手术室、介入室、产房、重症医学科、微生物实验室、消毒供应室、新生儿病房、透析室，内镜室、病理室、医疗废物暂存、污水处置、门诊预检分诊、感染办、感染小区和传染科病房、设备科以及医务科对传染病管理等18个重点科室和重点项目进行了现场评审。
4、评审涉及的有关院感的法律法规、部门规章、行业规范等外来文件共计39个，涉及全体人员知晓的内容共36项，对30人进行了现场访谈，访谈相关人员了解评审要求与目标的知晓程度。对42人进行了六步洗手法操作考核。对微生物室多重耐药菌报告及科室多重耐药菌的控制、一次性防护用品的进货途径及口腔科器械的集中灭菌等内容进行了个案追踪。
5、评审专家对我院院感工作给予了充分的肯定与好评，感染办申报的全部b条款和11个a级条款全部顺利通过，一次性达标。通过对医院感染管理工作的评价，体现了我院对医院感染管理工作的重视，和对医院感染预防和控制措施的落实及监管力度。
二、院感主要工作有以下几方面
1、组织管理及制度建设方面。在分级评审准备阶段，各科室主任、护士长对院感工作高度重视，组织全体人员对院感管理的评价标准和评价要素进行充分解读，选派院感质控专职人员参与科室质控管理，组织学习评审条款，并熟练掌握评价标准与方法，发动全员参与院感管理，营造了浓厚的迎评氛围，为院感管理工作取得好成绩奠定了基础。
2、根据条款要求，各科室结合实际制定健全了本科室的院感相关制度、职责、流程与应急预案，并建立质控小组记录、学习记录、会议记录等文件盒。在院感文件及记录管理中，心内一科的相关记录规范、全面、细致，在全院起到了带头示范作用。感染办对涉及有关医院感染的法律法规、部门规章、行业规范等外来文件进行梳理。共梳理外来文件61件。对涉及全体人员知晓的内容进行梳理，共梳理39项。修订完成医院感染管理制度53项、重点科室医院感染管理制度23项、各级各类人员、各部门职责19项、感染管理操作规程7项、感染管理应急预案4项、感染管理流程12项。
3、对条款涉及的需要医院层面解决的问题、需要行政部门协调的问题、需要科室人员落实的问题进行了认真的梳理，上报，发现有关院感控制项目中需改进的项目及时采取了改进措施，达到了预期的改进效果。如：对介入室、产科病房、感染疾病科等重点部门手卫生设施提出了改建意见，各科室配置符合要求的洗手皂液及干手纸巾。共解决了院科层面的问题63项。
4、对部分科室室内布局进行改建。对小儿二科新生儿病室、感染性疾病科门诊、洗衣房、泌尿外科膀胱镜室、眼科手术室、临床科室护理间的改建提出改建意见。指导icu室、急诊科输液室、清创间、狂犬病处置室、血透室、产一产房、产二产房室内布局进行改建，对口腔修复门诊、门治科、输血科的改建提出合理化建议。使以上科室的布局、设施及工作流程符合医院感染管理要求。
5、各科主任、护士长对院感控制高度重视，对多重耐药菌管理到位，重点加强了对使用呼吸机相关肺炎、中心静脉导管相关血行感染、导尿管相关泌尿系相关感染进行重点质控。对手术切口等相关危险因素及时评估，对潜在的风险环节及时采取有效控制措施。
6、规范了医疗废物管理。进一步明确了医疗废物分类，规范了医疗废物包装袋使用、配置了符合要求的脚踏式医疗废物桶，规范了医疗废物的包装、放置、封口、收取时间，做到了医疗废物及时清运，杜绝了包装后的医疗废物袋随意放置在地上的现象。
7、进行了院感应急预案的演练。感染办牵头对医院感染暴发、医疗废物泄露等应急预案进行了全院演练，手术室、供应室、透析室、检验科、重症医学科、产房、急诊科、感染科等重点科室，根据各科室特点，制定了不同的院感演练脚本并进行演练。提高了职工的院感应急能力。
8、院科两级进行了自评自查。按照分级评审条款，感染办、各科室组织感染监控小组成员对本科室感染管理涉及条款落实情况进行自查自评。自评结果分abcd四档。并坚持边评边改的原则，对自评中发现的问题及时落实整改。
三、工作亮点
1、医院感染知识培训到位。感染办按照医院评审计划及进度，积极组织院感教育与培训，先后编写了院感知识百问及《应知应会手册》，各科室认真组织学习，积极组织科室人员参加医院的考试考核，通过学习，提高了全体员工对院感重要性的认识及落实院感措施的自觉性。将注重手卫生列入患者安全十大目标之一，体现了院科两级重视院感管理。在医院组织的院感知识考核中，麻醉科、产一产房、普外二科等科室的医护人员都取得了好成绩。
2、手卫生设施配置齐全，手卫生依从性不断提高。病室门口、门诊诊桌、治疗车等处配备速干手消毒剂。感染办和科室感染质控小组加强对手卫生知识培训学习，对洗手正确率进行监督检查、总结反馈，提出改进措施，特别是门诊办护士长、麻醉科护士长对分管范围内工作人员的手卫生实施有效监督检查与指导，使全员均掌握了正确的洗手方法，洗手正确理率达到100%，手卫生依从性从25%提高到了90%。有效地杜绝了医院感染的发生。
4、重点科室管理到位。本次评审中，除临床科室外，医院感染共涉及到16个重点科室，科主任护士长都高度重视，对条款进行了充分解读及准备。
特别是小儿二科的主任，为加强对新生儿病室的建设与管理，先后到xx、xx等医院参观，结合外院经验及我院实际，对新生儿病室的建设与管理提出合理化建议，建立了独立的新生儿监护室，其消毒隔离措施落实到位。使我院对新生儿管理发生了质的飞跃。
口腔科的xxxx主任，在对条款理解的渗透的基础上，不断完善内部管理，先后自行联系到xx、xx、xx附院等医院学习参观，借鉴外地的先进管理经验并与实际相结合，加强院感质控，职业防护工作落实到位，受到了评审专家的充分肯定。
供应室护士长在条件有限人员紧张的情况下，对全院重复使用的医疗器械和腔镜全部实行集中清洗灭菌，配置了统一的器械周转箱规范了器械的收取，并加强了对外来器械的管理，为杜绝医院感染提供了有利保障。
微生物实验室的工作人员，严格执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》，对多重耐药菌的危急值管理到位，报告反馈准确及时。对全院环境卫生物学实施有效监测。
总务科根据评审条款，积极查找医院感染管理隐患，对污水处理设施及时进行更换，同时加强了对排放污水的监测，使各项指标都控制在标准范围。
对照存在的问题，组织院感考核小组，对全院各科室进行了全面监督检查，将检查中存在的问题及时反馈给各科室，并进行分类梳理，查找原因，提出改进措施并持续改进。
通过落实整改措施，弥补和完善日常工作中存在的缺陷和不足，各科室均能严格按照标准、制度、流程、规范要求进行院感质量控制管理，为今后确保医疗安全打下坚定基础。
2013.11.15
医院等级评审自查自纠报告篇四
各科室：
为进一步规范医院管理，促进医疗服务和医疗质量的持续改进，确保医疗安全，提升医院整体层次。根据《医疗机构管理条例》和《浙江省医疗机构等级评审管理办法》，制定《长广医院创建二级乙等医院等级评审工作方案》。并于2012年1月5日起正式启动创建二级乙等医院等级评审工作。
一、指导思想
以医院等级评审为契机，全面贯彻落实科学发展观，牢固树立“以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，以评促建，完善医院内涵管理，规范医疗服务行为，提升医院服务水平，提高医疗质量，保障医疗安全，促进医院科学化、规范化、标准化建设和可持续发展。
二、总体要求
（一）提高认识，加强领导。各科室要高度重视、统一思想、明确目标，要把评审工作作为上半年工作重点来抓。科主任作为第一责任人，要严格按照具体目标和要求，精心安排，采取得力措施，认真抓好落实。
（二）广泛动员，全员参与。全院职工要以高度的责任感和使命感，以饱满的精神、十足的干劲投入到评审工作中来，坚持“以评促建、以评促管、以评促改、查建结合”的原则，采取边自评、边整改、边改善、边提高，将自评工作贯穿于评审工作的始终。
（三）重视软件，务求实效。以全面质量管理为重，不片面追求规模和设备，脚踏实地，严防“浮夸、弄虚作假、形式主义、临时突击”等问题的出现。针对未能按时间要求保质保量完成计划的科室第一责任人将追究责任，同时对此次评审工作中完成好的给予通报表扬及奖励。通过全院职工的共同努力，使医院综合实力得到进一步提升。
三、实施步骤
（一）动员部署阶段（2012年1月）：完成评审的准备动员、启动工作。
1．成立医院等级评审工作领导小组、创建工作小组及办公室，制定并下发评审实施方案，对评审工作进行全面部署。
2．召开全院动员大会，在全院掀起医院等级评审活动的高潮。认真系统学习并掌握标准，全面掌握评审内容，发动全院每一位职工积极参与，并将任务分解落实到岗位和个人。
3．结合《浙江省综合性医院等级评审标准》，各工作小组初步分解目标，自查找出差距，由医院评审办汇总整理，对照《等级评审标准》将评审项目再次分解到各工作小组，明确各组组长作为第一责任人，确保计划工作按时保质完成。
（二）组织实施阶段（2011年2月至3月）：对照《等级评审标准》全面开展自查，逐项进行整改。
1．分别召开临床医疗等六个创建工作小组成员专题会议会议，研究布置等级创建相关工作。
2．各工作组根据医院下发的任务分解情况，结合《等级评审标准》，制定实施计划，完成具体任务。
3．评审领导小组每半个月召开例会，通报工作进度，沟通工作信息，及时解决问题，提出下一步要求及工作重点，同时进行阶段工作评价及督促。
4．各工作组按照《等级评审标准》，布置相关科室部门逐项进行自查自纠，并开展持续质量改进，同时完成等级评审各项文字资料的准备工作。（2011年3月15日前）
5．医院评审领导小组办公室按照《等级评审标准》，对全院前两个阶段工作进行全面检查和验收。（2011年3月16日至31日）
6．各工作组根据检查反馈意见进行全面整改。
（三）持续改进阶段（2011年4月1日至15日）：对照前阶段整改情况开展模拟自评，查漏补缺、持续改进。
l．各工作小组按达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，通过努力能得到的分就坚决不丢。
2．医院统一组织，模拟省级评委评审方式，分六个专业组（按《等级评审标准》分类）进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。
3．根据自查考评验收的得分情况，进一步补漏补缺。
4．医院评审办公室收集、整理全套达标自查资料，报医院创建领导小组审阅。
（四）迎接评审阶段（2011年4月下旬）：精心准备，全力冲刺，迎接市评审委考核评审。
1．对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。
2．全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接市卫生评审委员会的领导和专家的考核评审。
3．安排好联络人员和接待人员（迎评方案另行制定）。
四、工作重点要求
（一）医院服务与管理
认真执行国家有关法律、法规和规章制度，建立健全医院各项管理制度。加强医院科学化、规范化、标准化管理，保障医院正常执业活动。加强医院医德医风建设。不断改善就医环境。强化医院财务管理，增加医疗收费合理性和透明度。尊重病人权利，为病人提供就医方便。
重点要求：
1．严格按照《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》要求，强化执业管理及人员资格准入管理，执业人员严格遵守医疗卫生各项法律、法规及规章制度。
2．健全院、科两级管理责任制，完善绩效管理，落实奖惩制度。加强管理人员的职业化培训。
3．医院人力资源配置合理。加强人才梯队建设，要有计划、有措施、有落实。
4．医疗管理职能部门加强质量管理、评价和监督工作。建立健全医疗质量、病案、感染、输血等组织管理及其工作制度，明确职能，履行职责。
5．健全科教管理组织制度，加强重点学科专科建设。
6．能够系统、及时、准确收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用的绩效信息，建立和完善采用pdca和品管圈方法开展的自上而下、自下而上的持续质量改进管理机制。
7．财务、审计、物资管理等各项管理制度健全。严格医疗服务价格管理，严格执行国家价格政策。
8．设备实行科学管理，大型设备购置、使用、管理必须符合国家有关规定。
9．完善突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练，承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务，组织开展包括医技科室在内的急救知识培训和演练。
10．加强医德医风建设，贯彻《医务人员医德规范及实施办法》。建立健全廉洁行医、依法行医措施，健全全院职工医德考核档案。
11．进一步落实医患沟通制度，定期征集患者的意见，及时、妥善处理和反馈患者投诉。
12．充分尊重和维护患者的诊疗服务知情同意权、参与权、隐私权、选择权，执行落实到位。
13．优化门诊、入出院流程，简化环节，开展预约诊疗，规范门诊就诊秩序管理，加强门诊医师出诊纪律管理，设立多项便民措施，缩短患者就诊等候时间。
14．提高医技科室工作效率，公开服务承诺，缩短出具检验、检查报告的时间。
15．合理控制费用，以病施治，合理检查、合理用药、合理治疗。加强对药品使用和均次费用的监管，平均住院日、病床使用率、门诊均次费用、住院均次费用、药品比例、抗菌素使用比例等医院服务效率指标符合要求。
16．健全完善患者投诉处理机制。
（二）医疗质量与安全：医疗质量管理是医院管理的核心和主题，是不断完善和持续改进的过程。首先应建立健全医疗质量管理组织体系，严格执行规章制度，技术操作规范、常规和标准。加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进的机制，提高医疗质量，提升医院核心竞争力。
重点要求：
1．完善医疗质量管理组织体系，医疗质量管理组织人员结构合理，院、科两级质量管理组织分工明确，协作机制健全。
2．质量控制方案切实可行。其包括：控制目标、监测指标、工作计划、主要措施、效果评价、信息反馈及考评奖惩等。
3．严格执行和落实各项核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、手术安全核查制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患并整改。
4．执行《诊疗常规》、《技术操作规程》等规范化要求，医务人员熟练掌握基本理论知识和基本技术操作。强化医疗执业活动中的关键环节管理。如：疑难、危重病人管理；围手术期管理、输血管理、药物不良反应监测及有创操作管理。
5．严格执行医疗技术准入制度，健全新技术、新业务准入管理制度和应急预案、处理措施。对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。
6．建立急诊、入院、手术“绿色急救通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。门诊、急诊医疗布局合理。落实首诊负责制，危重病人抢救成功率、复苏成功率、急救设施完好率等符合卫生部门规定。
7．临床科室实行院、科两级病历质量管理，加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
8．制定符合规定的标准化操作规程和管理制度，开展项目符合卫生部颁布的《医疗机构临床检验项目目录》，检验报告及时、规范、准确。建立并实施“危急值”管理制度。9．强血液管理，落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定，开展输液知识培训，促进合理用血，积极开展自体输血。
10．加强医学影像管理，完善各项规章制度、操作规程、检查诊断结果准确、及时、规范，符合上级行政部门规定的标准。
11．严格执行药品管理的相关法律法规。制定和不断修订医院基本用药目录和处方集。认真执行处方点评制度，建立临床药师制度，开展临床用药的临床药学工作。
12．加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、手术室、重症监护室、口腔科、消毒供应室等。强化感染管理培训,有效控制医院感染的发生。
13．完善病案质量管理组织、制度及设施，使病案管理更加科学化和标准化。
14．加强临床护理工作，为患者提供优质的护理服务和护理专业服务，开展优质护理服务示范“温馨病房”建设。正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全，提高护理工作质量。
15．制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。
16．加强对放射科、检验科、药库、配电室、电梯、锅炉等重点部门的安全管理。
（三）技术水平与效率：技术水平是医院诊疗水平的直接体现，是医院生存和发展的基础。
重点要求：
1．各临床科室完成评审前2年内的技术病历准备，完成评审前1年内的病历质量准备，必须达到甲级病历质量。
2．自查与抽查部分科室规定的技术项目。重点评价三级查房、诊疗质量，特别是危重疑难及重大手术病例。重点在于诊断与鉴别诊断、治疗方案的正确性、检查处理项目的适宜性（如生化检验，超声，ct，有创诊疗等），评估临床用药特别是抗生素使用的合理性（即安全、有效、顺从、经济四原则）。
3．医技科室完成评审要求的各项技术项目的资料准备。
五、工作目标
对照《等级评审标准》，通过分阶段、抓重点、层层落实、逐项整改，确保按期、按要求完成二级乙等综合性医院评审目标。
医院等级评审对促进医院发展具有十分重要的意义和作用。一方面，评审将是对医院基本情况的综合检验，能进一步理顺各种关系，明确办院方向，为医院持续、健康、快速发展打下扎实的基础。另一方面，评审是进一步规范医院管理、提高管理水平的重要“抓手”，能促进医院丰富内涵建设，提高管理决策科学化、规范化水平，增强医院发展后劲。同时，评审也是进一步提高医疗质量和服务质量的需要，能促使医院的医疗质量和服务水平实现新的飞跃，从而更好的满足广大人民群众的医疗需求。
全院广大干部职工要进一步统一思想，提高认识，振奋精神，凝聚力量，以迎评为契机，全面提高医疗护理质量、科研教学水平、管理服务能力。虽然时间紧，任务重，压力大，但是能否交出一份让各方满意的答卷，是摆在我们每个职工面前的考题。迎评工作要做到人人是主角、个个有分工，把责任承担起来，把压力传递下去，变压力为动力，举全院之力量，出实际之成效，促长远之发展。
附件：
1、《关于调整医院等级创建工作领导小组成员组成的通知》
2、《关于成立医院等级创建工作小组及任务分解的通知》
浙江长广（集团）有限责任公司职工医院
二0一二年一月五日
关于调整医院等级创建工作领导小组成员组成的通 知
各科室：
组 长： 倪明亮
副组长： 莫小平陶 伟
职责：负责全院评审工作的部署及整体协调、监督、检查与评价，定期或不定期召开评审领导小组会议。
下设办公室，主任：陶 伟
办公室工作职责：具体负责医院等级评审工作的督促、落实，掌握工作进度并及时向领导小组汇报。
浙江长广（集团）有限责任公司职工医院
二0一二年一月五日
关于成立医院等级创建工作小组及任务分解的通 知
各科室：
成 员：朱 勤 方爱良 唐巧琳 汪勇铨 职 责：
具体负责等级评审标准中以下相关内容持续改进和台账材料整理。
一类指标； 二类指标：
一、综合管理：
第：
（一）、规模与资源
（三）、能力与效率
（四）、科研与教学
（五）、行政管理
（六）、改革与创新
三类指标：
一、医院服务管理。
第二组：临床医疗组 组 长：温 磊
副组长：李 青 杜姝雯 成 员：各临床科室主任。职 责：具体负责等级评审标准中以下相关内容持续改进和台账材料整理。
二类指标：
二、质量安全
第：
（一）、（三）、（八）。
三、技术水平三类指标：
二、患者安全目标
三、医疗质量管理与持续改进
第：
（一）——
（十四）、（二十一）、（二十七）第三组：护理组 组 长：冯 君 副组长：葛超群 成 员：各科护士长 职 责：具体负责等级评审标准中以下相关内容持续改进和台账材料整理。
二类指标：
二、质量安全 第：
（二）三类指标：
三、护理质量管理与持续改进
第四组：防保组 组 长：曾建萍 副组长：蒋亚娟
成 员：程云祥 陆卫燕 胡志花 王承燕 职 责：具体负责等级评审标准中以下相关内容持续改进和台账材料整理。
二类指标：
一、综合管理：
第：
（二）功能与任务
第五组：医技组 组 长：陈旷明
副组长：李 斌 何芳芳
成 员：金爱民 徐伟明 张亚旻 周永水 王丽萍 潘素文
方 圆 徐 亮
职 责：具体负责放射、检验、输血质量、超声、药事等医技管理相关内容持续改进和台账材料整理。
二类指标：
二、质量安全：
第：
（四）、（五）、（六）、（九）三类指标：
三、医疗质量管理与持续改进：
第：
（十五）、（十六）、（十八）、（十九）、（二十）、（二十六）
第六组：综合管理组 组 长：周永红
副组长：何建明 张 帆
成 员：赵庆九 汪勇铨 陶方明 张 广 陈旭东 冉庆学
林冬英 黄艳芬
职 责：具体负责应急、科研教育、信息网络、病案图书、财务、价格、后勤保障、医学装备管理相关内容持续改进和台账材料整理。
二类指标：
二、质量安全： 第：
（十）三类指标：
五、综合管理 第：
（一）——
（七）。
浙江长广（集团）有限责任公司职工医院
二0一二年一月五日
医院等级评审自查自纠报告篇五
搞要 ： 卫生厅将根据医疗质量综合考评标准将 医院按功能、任务的不同划分为一、二、三级；各级医院经过评审，按照《医院分级管理标准》确定为甲、乙、丙三等，三级医院增设特等，共三级10等。按等级高低依次排序为：特等、三甲、三乙、三丙；二甲、二乙、二丙；一甲、一乙、一丙。
关键词 : 医院等级 划分标准 评审
一． 医院等级与评审 ：
１．卫生厅将根据医疗质量综合考评标准将 医院按功能、任务的不同划分为一、二、三级；各级医院经过评审，按照《医院分级管理标准》确定为甲、乙、丙三等，三级医院增设特等，共三级10等。按等级高低依次排序为：特等、三甲、三乙、三丙；二甲、二乙、二丙；一甲、一乙、一丙。
一级医院：是直接向一定人口的社区提供预防，医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。（主要指农村乡、镇卫生和城市街道医院）
二级医院：是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。（主要指一般市、县医院及省辖市的区级医院，以及相当规模的工矿、企事业单位的职工医院）
三级医院：是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。（主要指全国、省、市直属的市级大医院及医学院校的附属医院）
企事业单位及集体、个体举办的医院的级别，可比照划定。各级医院之间应建立与完善双向转诊制度和逐级技术指导关系。
２．医院等级评审的主要内容包括：医院行政管理、医疗质量管理、医疗安全、医院服务、医院绩效、医教科研、技术水平等七个方面。而评审不合格的医院，原则上一年内不再予以评审。
也就是说，医院的“级数”高低由医院床位规模、医疗硬件决定；但“患者满意度”将作为确定医院等次重要的评审指标，医院等级评定将实行一年一评，打破“终身制”，医院硬件达到三级标准后，具体等次要由患者根据“医疗质量安全、服务质量、合理用药、医德医风”等情况打分来决定，而原来无级别的民营医院也将参与评级。
按照卫生部的规定，今后医院评审统一由各省、市、自治区卫生行政部门负责组织实施；医院不再悬挂卫生部的医院等级牌匾，统一悬挂各省、市、自治区卫生行政部门的医院等级牌匾。
目前尚不具备条件的贫困地区可暂不参加全国统一评审。中国人民解放军系统医院，按总后卫生部部署实施分级管理与评审。
二．医院等级划分标准：
凡以“医院”命名的医疗机构，住院床位总数应在20张以上。
一级综合医院
１、床位
住院床位总数20至99张。
２、科室设置：
（二）医技科室：至少设有药房、化验室、x光室、消毒供应室。
３、人员：
（一）每床至少配备0.7名卫生技术人员；
（三）至少有1名具有主治医师以上职称的医师。
４、房屋：
每床建筑面积不少于45平方米。
６、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。７、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。
二级综合医院
１、床位：
住院床位总数100张至499张。
２、科室设置：
（二）医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、血库（可与检验科合设）、理疗科、消毒供应室、病案室。
３、人员
（一）每床至少配备0.88名卫生技术人员；
（二）每床至少配备0.4名护士；
（三）至少有3名具有副主任医师以上职称的医师。
（四）各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。
４、房屋：
（一）每床建筑面积不少于45平方米；
（二）病房每床净使用面积不少于5平方米；
（三）日平均每诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。
５、基本 设 备：给氧装置、呼吸机、电动吸引器、自动洗胃机、心电图机、心脏除颤器、心电监护仪、多功能抢救床、万能手术床、无影灯、麻醉机、胃镜、妇科检查床、冲洗 车、万能产床、产程监护仪、婴儿保温箱、裂隙灯、牙科治疗椅、涡轮机、牙钻机、银汞搅拌机、显微镜、电冰箱、恒温箱、分析天平、x 光机、离心机、钾钠氯分析仪、尿分析仪、b 超、冷冻切片机、石蜡切片机、敷料柜、洗衣机、器械柜、紫外线灯、手套烘干上粉机、蒸馏器、高压灭菌设备、下收下送密闭车、常水、热水、净化过滤系统、冲洗工具 净物存放、消毒灭菌密闭柜、热源监测设备（恒温箱、净化台、干燥箱）。
６、制定各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。７、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。
三级综合医院
１、床位：
住院床位总数500张以上。
２、科室设置：
（二）医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科（可与康复科合设）、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。
３、人员：
（一）每床至少配备1.03名卫生技术人员；
（二）每床至少配备0.4名护士；
（三）各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称；
（四）临床营养师不少于2人；
（五）工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数的比例不低于 1%。
４、房屋：
（一）每床建筑面积不少于60平方米；
（二）病房每床净使用面积不少于6平方米；
（三）日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米。
５、基本设备：给氧装置、呼吸机、电动吸引器、自动洗胃机、心电图机、心脏除颤器、心电监护仪、多功能抢救床、万能手术床、无影灯、麻醉机、麻醉监护仪、高频电刀、移动式 x 光机、x 光机、b 超、多普勒成像仪、动态心电图机、脑电图机、脑血流图机、血液透析器、肺功能仪、支气管镜、食道镜、胃镜、十二指肠镜、乙状结肠镜、结肠镜、直肠镜、腹腔镜、膀胱镜、宫腔镜、妇科检查床、产程监护仪、万能产床、胎儿监护仪、婴儿保温箱、骨科牵引床、裂隙灯、牙科治疗椅、涡轮机、牙钻机、银汞搅拌机、显微镜、生 化分析仪、紫外线分光光度计、酶标分析仪、尿分析仪、分析天平、细胞自动筛选器、冲洗车、电冰箱、恒温箱离心机、敷料柜、器械柜、冷冻切片机、石蜡切片 机、高压灭菌设备、蒸馏器、紫外线灯、手套烘干上粉机、洗衣机、冲洗工具、下收下送密闭车、常水、热水、净化过滤系统 净物存放、消毒灭菌密闭柜、通风降温、烘干设备 热源监测设备（恒温箱、净化台、干燥箱）。
６、制定各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。７、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。
总之，评级将严格按照卫生部的要求，实行 “ 六重三不 ” 原则，即重服务、重管理、重质量、重安全、重基础、重保障，不搞运动、不走形式、不弄虚作假。并且 突出了 “ 以病人为中心 ” 的服务理念，要求医院必须定期征集病人意见，做好医疗服务工作。
参考文献：《医院分级管理标准》