原材料采购合同免费查询(十篇)

合同的签订对于维护劳动者的权益、促进劳动关系的稳定具有重要意义。那么合同书的格式，你掌握了吗？以下是我为大家搜集的合同范文，仅供参考，一起来看看吧

原材料采购合同免费查询(十篇)篇一

供方(乙方)：

甲乙双方本着平等互利、自愿合作的原则，经友好协商，根据《中华人民共和国合同法》及相关法律、法规的规定，达成如下协议，以资共同遵守。

一、产品名称、规格型号、生产厂家、数量和金额

二、质量要求和技术标准

三、交货地点、方式和期限

交货地点及方式：交货地点为 ;乙方按照甲方的要求负责送货至甲方指定的地点。

交货期限及数量：乙方应在 年 月 日前供应 (型号) 沥青材料 吨;甲方视施工需要将每批次需要的数量提前 天通知乙方，乙方应及时按照技术规范组织生产和供应沥青材料。

四、运输方式及费用承担

乙方采用汽车运输的方式送货至甲方的指定地点，乙方采用的汽车运输应为沥青专用罐车装运，运输过程中应采取有效的保温措施。乙方承担沥青中转及运输过程中的一切费用。其他运输方式的约定： 。

五、合理损耗及计量方式

沥青交货数量的确定原则以 甲方地磅所提供的过磅数量为准，该地磅须为质量技术监督部门检测周期内检验合格的地磅。甲方有权在交货工地进行复验，若数量误差低于 %，以甲方称重数量为准;若数量误差超过 %，双方可共同委托第三方进行重新过磅，并以该计量数据为准，重新过磅费用由差错方承担。

六、验收标准、方法和异议期限

1.乙方每批次供货时应提供 沥青产品的生产厂家证明和出厂检测报告给甲方，并说明装运数量、装运日期、订货数量等，运到指定地点的每车沥青保证厂家的铅封完好，否则甲方有权拒绝接受。

2.卸车前，甲方可随时每车取样进行检测，乙方派人现场监督，检验结果双方签字确认后方可卸车。如双方对质量有争议，可由各方共同取样密封后送省级以上权威检测机构检验，此检验结果为最终结果，检测费用由差错方承担。

3.甲方在验收中，如果发现产品的品种、型号和质量等不符合约定，有权拒绝接收;甲方产品接收后发现品种、型号、质量不符合约定的，应妥为保管，并在交货后 天内向乙方提出书面异议，如甲方未在该期限内提出书面异议则视为交货符合合同规定;乙方接到甲方书面异议后应在 天内负责处理，否则视为认可甲方的异议和处理意见。

4.其他约定： 。

七、结算付款方式及期限

1.本合同签订生效后 天内，甲方支付合同总价的 %的预付款，乙方按合同约定的时间和质量及时供应沥青材料， 年 月 日之前支付合同总价的 %，计人民币 元;乙方根据甲方的要求在 年 月 日之前提供全额发票;余额在乙方全部货物供应完后 天内，甲方将货款以转账的方式转入乙方指定的银行账户。

2.其他约定： 。

八、不可抗力

任何一方由于不能预见、不能避免、不能克服的不可抗力的事件导致不能履行合同时，应立即通知对方并采取合适的措施避免损失扩大，在不可抗力事件结束后 天内向对方提交相关部门出具的不可抗力事件的书面证明文件。在发生不可抗力的情况下，双方可友好协商延期履行、部分履行或者解除合同，并可以根据具体情况免除相应的责任。

九、违约责任

1.合同签订生效后任何一方非因法定或约定的事由不得擅自解除合同，否则违约方应向守约方承担合同总价 %的违约金。

2.乙方未按照合同约定的时间及时供应货物的，逾期在 天以内的，每逾期一天，按日承担合同总价 %的违约金;逾期时间超过 天以上，甲方有权单方解除合同，同时乙方承担合同总价 %的违约金。

3.甲方未按照合同约定的时间及时付款的，逾期在 天以内的，按逾期天数承担未付款额 %/天的违约金;逾期时间超过 天的，乙方有权单方解除合同，同时甲方承担合同总价 %的违约金。

4.乙方交付的货物不符合合同约定的质量要求，甲方有权退货，给甲方造成工期延误或其他施工损失的应承担赔偿责任;乙方交付的货物有 批次以上的质量不合格的，甲方有权解除合同，乙方承担合同总价 %的违约金，给甲方造成其他损失的应承担赔偿责任。

十、争议解决

1.向 仲裁委员会申请仲裁;

2.向甲方所在地有管辖权的法院起诉。

十一、其他约定

十二、附则

1.本合同经双方签字、盖章后生效。合同未尽事宜双方可协商签订补充协议，补充协议和本合同具有同等的法律效力。

2.合同附件、合同谈判纪要等均是本合同组成部分。

3.本合同一式 份，甲乙双方各执 份，具有同样的法律效力。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

原材料采购合同免费查询(十篇)篇二

供货方(乙方)：合同编号：签订地点：

一、双方订购产品协定下列条件：

二、乙方保证提供的服装符合国家的相关质量要求和双方当事人约定的样品质量标准。

三、乙方应在签订合同并收到甲方提供的订货单后天内向甲方提供符合要求的订购产品。

四、交货地点：

五、运输与包装方式：以乙方常规包装为准，运输方式为物流，货到达当地物流公司时，乙方通知甲方去取货，货运费由甲方承担。六、以甲方所确认的服装颜色与实物色差值不得超过5%，色差值超过5%必须甲方重新确认。

七、验收标准、方法及提出异议期限：甲方按合同约定款式布料、质量等进行验收，验收合格方予以收货，验收不合格，甲方有权拒绝收货。

八、尺码按工厂的标准尺码：甲方收货后，如对货品质量或尺寸有异议，须于10日内向乙方提出。

九、结算数量以甲方实际收到货品数量为准。

十、付款方式：

1.甲方订货后须先向乙方支付50%的货款，当甲方收到全部货时，经验收合格后，当日向乙方支付剩余货款。

2.在乙方交货后，由乙方开具普通税专用发票交由甲方。

3.甲方以银行划转方式与乙方结算。乙方银行帐户为：银行户名：

开户银行：银行账号：

十一、在合同履行的过程中，为了维护双方的利益，乙方应该做好售后服务工作，如产品在甲方收获后10日内，发现质量问题，乙方同意免费在3日内更换或修改，修改和更换后的交货须符合本合同约定的验收标准。

十二、违约责任：有下列情形的，按本合同总金额的20%支付对方违约金。

1、乙方延迟交货3日以上的

2、验收不合格率达5%的

3、经修改或更换仍验收不合格的

4、延迟付款3天以上的

十三、本协议有未尽之处，双方协商解决，解决不成的，在合同签订地法院诉讼解决。

十四、经双方确认的样式样板、面料、尺寸清单与本合同具同等效力。

十六、本合同一式两份，双方各执一份，自签字盖章之日起生效。

日期：____年____月____日联系电话:

原材料采购合同免费查询(十篇)篇三

原材料采购合同免费查询(十篇)篇四

乙方：

一、订购产品名称：

二、订购产品数量：

三、质量标准：

1、甲方授权乙方供应符合国家质量标准和甲方生产要求的货物。乙方的货物必须符合规定的标准和随货文件要求。

2、

四、产品规格及价格：

1、________________________________________________。

2、________________________________________________。

五、付款方式：双方选择以下第 种方式支付货款。

(1)翻单结算。既第二批货物到甲方厂区指定地点后，甲方向乙方支付第一批货款。以后依次类推下次送货结算上次货款。

(2)留质保金结算。既乙方前一期货物送达且验收合格后，留下________元作为质量保证金，其余款项货到后当月内付清。合同期限届满，货物没有发生质量问题，质量保证金全部退还乙方。

(3)货物运到甲方后，经检验合格，卸货后--日内付款。

六、产品包装要求及规格：(包装费用已包含在货物价格内)______________________________________________________。

七、交货地点：——————————————————。运费由乙方负担。运输过程中货物毁损、灭失等各种风险均由乙方承担责任。

八、供货时间：

1、乙方在收到甲方首批传真订单(或电话、短信通知)____个工作日内将货物送至合同指定地点。重复订单，____个工作日内将货物送至合同指定地点。

2、_________________________________________________。

九、双方的权利和义务：

1、如果供应的货物行情有较大幅度的变化，经双方协商可根据市场价格对供货产品的价格做出必要的调整。协商不成，仍按原条款执行。

2、如乙方提供的货物包装或产品规格不符合要求，甲方有权拒收货物。如甲方拒收，乙方必须按照本合同的约定另行提供符合要求的货物，且由此造成的各种损失均由乙方承担责任。

3、乙方必须向甲方提供生产企业资质证明、营业执照及相关的手续。其提供的产品，必须符合相关的国家、行业或企业标准，并随货附带生产许可证、产品合格证、化验报告等手续。

4、甲方应在乙方所送的货物到达后及时进行质量检测，如发现质量问题，乙方须立即现场处理善后事宜。因此给甲方造成损失的，乙方应承担甲方为此支付的所有费用(包括但不限于赔偿的费用、必要的律师费、罚款等)。

5、因乙方产品内在质量问题，引发甲方生产或质量事故，造成甲方损失的，乙方应赔偿甲方为此支付的所有费用(包括但不限于赔偿的费用、必要的律师费、罚款等)，此责任不因甲方已进行质量监测而免除。

6、如乙方未按照本合同第六条规定的时间送货、送货迟延或货物的数量与合同约定不符，应赔偿甲方违约金_________元。

7、双方都应保守对方的商业机密。

十、补充协议：___________________________________。

十一、特别声明条款：_____________________________。

十二、合同有效期：20xx年___月___日起至20__年__月__日止。

十三、本合同一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力，双方签字盖章后生效。双方发生争议时，协商解决，协商不成任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。

十四、合同签订地：

甲方(盖章)： 乙方(盖章)：

法人代表： 法人代表：

委托代理人： 委托代理人：

电话： 电话：

传真： 传真：

开户行： 开户行：

账号： 账号：

签字日期：20 年__月__日 签字日期：20__年__月__日

原材料采购合同免费查询(十篇)篇五

乙方：

一、订购产品名称：

二、订购产品数量：

三、质量标准：

1、甲方授权乙方供应符合国家质量标准和甲方生产要求的货物。乙方的货物必须符合规定的标准和随货文件要求。

2、

四、产品规格及价格：

1、________________________________________________。

2、________________________________________________。

五、付款方式：双方选择以下第 种方式支付货款。

(1)翻单结算。既第二批货物到甲方厂区指定地点后，甲方向乙方支付第一批货款。以后依次类推下次送货结算上次货款。

(2)留质保金结算。既乙方前一期货物送达且验收合格后，留下________元作为质量保证金，其余款项货到后当月内付清。合同期限届满，货物没有发生质量问题，质量保证金全部退还乙方。

(3)货物运到甲方后，经检验合格，卸货后--日内付款。

六、产品包装要求及规格：(包装费用已包含在货物价格内)______________________________________________________。

七、交货地点：——————————————————。运费由乙方负担。运输过程中货物毁损、灭失等各种风险均由乙方承担责任。

八、供货时间：

1、乙方在收到甲方首批传真订单(或电话、短信通知)____个工作日内将货物送至合同指定地点。重复订单，____个工作日内将货物送至合同指定地点。

2、_________________________________________________。

九、双方的权利和义务：

1、如果供应的货物行情有较大幅度的变化，经双方协商可根据市场价格对供货产品的价格做出必要的调整。协商不成，仍按原条款执行。

2、如乙方提供的货物包装或产品规格不符合要求，甲方有权拒收货物。如甲方拒收，乙方必须按照本合同的约定另行提供符合要求的货物，且由此造成的各种损失均由乙方承担责任。

3、乙方必须向甲方提供生产企业资质证明、营业执照及相关的手续。其提供的产品，必须符合相关的国家、行业或企业标准，并随货附带生产许可证、产品合格证、化验报告等手续。

4、甲方应在乙方所送的货物到达后及时进行质量检测，如发现质量问题，乙方须立即现场处理善后事宜。因此给甲方造成损失的，乙方应承担甲方为此支付的所有费用(包括但不限于赔偿的费用、必要的律师费、罚款等)。

5、因乙方产品内在质量问题，引发甲方生产或质量事故，造成甲方损失的，乙方应赔偿甲方为此支付的所有费用(包括但不限于赔偿的费用、必要的律师费、罚款等)，此责任不因甲方已进行质量监测而免除。

6、如乙方未按照本合同第六条规定的时间送货、送货迟延或货物的数量与合同约定不符，应赔偿甲方违约金_________元。

7、双方都应保守对方的商业机密。

十、补充协议：___________________________________。

十一、特别声明条款：_____________________________。

十二、此原材料采购合同范本有效期：xx年___月___日起至20__年__月__日止。

十三、本合同一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力，双方签盖章后生效。双方发生争议时，协商解决，协商不成任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。

十四、合同签订地：

甲方(盖章)： 乙方(盖章)：

法人代表： 法人代表：

签日期：20 年__月__日 签日期：20__年__月__日

乙方：

一、订购产品名称及数量：

二、产品规格及价格：

三、产品包装要求及规格：

四、质量标准：

1、乙方供应的货物须符合国家质量标准、地方质量标准和甲方的生产要求。

2、_______________________________________________。

五、付款方式：

乙方将货物送到甲方处并经甲方检验合格且卸货后__日内付款。

六、交货时间和地点：

xx年__月___日前乙方将货物送至-。运费由乙方负担。运输过程中货物毁损、灭失等各种风险均由乙方承担责任。

七、双方权利和义务：

1、乙方必须向甲方提供生产企业资质证明、营业执照及相关的手续。其提供的产品，必须符合相关的国家、行业或企业标准，并随货附带产品合格证、化验报告等手续。

2、如乙方提供的货物包装或产品规格不符合要求，甲方有权拒收货物。如甲方拒收，乙方必须按照本合同的约定提供符合要求的货物，且由此造成的各种损失均由乙方承担责任。

3、甲方应在乙方所送的货物到达后及时进行质量检测，如发现质量问题，乙方须立即现场处理善后事宜。因此给甲方造成损失的，乙方应承担甲方为此支付的所有费用(包括但不限于赔偿的费用、必要的律师费、罚款等)。

4、因乙方产品内在质量问题，引发甲方生产或质量事故，造成甲方损失的，乙方应赔偿甲方为此支付的所有费用(包括但不限于赔偿的费用、必要的律师费、罚款等)，此责任不因甲方已进行质量监测而免除。

5、如乙方未按照本合同第六条规定的时间送货、送货迟延或货物的数量与合同约定不符，应赔偿甲方违约金__________元。

八、特别声明条款：__________________________________。

九、本合同一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力，双方签盖章后立即生效。双方发生争议时，协商解决，协商不成任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

十、合同签订地：

甲方(盖章)： 乙方(盖章)：

代表人签： 代表人签：

电话： 电话：

传真： 传真：

开户行： 开户行：

账号： 账号：

签日期：xx年__月__日 签日期：20__年__月__日

原材料采购合同免费查询(十篇)篇六

第一条 甲方向乙方订货总值为人民币____元。其产品名称、规格、质量(技术指标)、单价、总价等如表所列材料名称及花色 规格(毫米)及型号 质量标准或技术指标 计量单位 单价(元) 合计(元)

第五条 交货规定

第六条 经济责任

(一)乙方的责任：

1.产品花色、品种、规格、质量不符本合同规定时，甲方同意利用者，按质论价。不能利用的，乙方应负责保修、保退、保换。由于上述原因致延误交货时间，每逾期一日，乙方应按逾期交货部分货款总值的____％向甲方偿付逾期交货的违约金。

2.乙方未按本合同规定的产品数量交货时，少交的部分，甲方如果需要，应照数补交。甲方如不需要，可以退货。由于退货所造成的损失，由乙方承担。如甲方需要而乙方不能交货，则乙方应付给甲方不能交货部分货款总值的5％的罚金。

3.产品包装不符本合同规定时，乙方应负责返修或重新包装，并承担返修或重新包装的费用。如甲方要求不返修或不重新包装，乙方应按不符合同规定包装价值____％的罚金付给甲方。

4.产品交货时间不符合同规定时，每延期一天，乙方应偿付甲方延期交货部分货款总值____％的罚金。

(二)甲方的责任：

1.甲方如中途变更产品花色、品种、规格、质量或包装的规格，应偿付变更部分货款(或包装价值)总值____％的罚金。

2.甲方如中途退货，应事先与乙方协商，乙方同意退货的，应由甲方偿付乙方退货部分货款总值____％的罚金。乙方不同意退货的，甲方仍须按合同规定收货。

3.甲方未按规定时间和要求向乙方交付技术资料、原材料或包装物时，除乙方得将交货日期顺延外，每顺延一日，甲方应付给乙方顺延交货产品总值____％的罚金。如甲方始终不能提出应提交的上述资料等，应视同中途退货处理。

4.属甲方自提的材料，如甲方未按规定日期提货，每延期一天，应偿付乙方延期提货部分货款总额____％的罚金。

5.甲方如未按规定日期向乙方付款，每延期一天，应按延期付款总额____％付给乙方，延期罚金。

6.乙方送货或代运的产品，如甲方拒绝接货，甲方应承担因而造成的损失和运输费用及罚金。

第七条 产品价格如须调整，必须经双方协商，并报请物价部门批准后方能变更。在物价主管部门批准前，仍应按合同原订价格执行。如乙方因价格问题而影响交货，则每延期交货一天，乙方应按延期交货部分总值的____％作为罚金付给甲方。

第八条 甲、乙任何一方如要求全部或部分注销合同，必须提出充分理由，经双方协商，并报请上级主管部门备案。提出注销合同一方须向对方偿付注销合同部分总额____％的补偿金。

第九条 如因生产资料、生产设备、生产工艺或市场发生重大变化，乙方须变更产品品种、花色、规格、质量、包装时，应提前____天与甲方协商。

第十条 本合同所订一切条款，甲、乙任何一方不得擅自变更或修改。如一方单独变更、修改本合同，对方有权拒绝生产或收货，并要求单独变更、修改合同一方赔偿一切损失。

第十一条 甲、乙任何一方如确因不可抗力的原因，不能履行本合同时，应及时向对方通知不能履行或须延期履行、部分履行合同的理由。在取得对方主管机关证明后，本合同可以不履行或延期履行或部分履行，并免予承担违约责任。

(1)申请仲裁机构仲裁；

(2)向人民法院起诉。

第十三条 本合同自双方签章之日起生效，到乙方将全部订货送齐经甲方验收无误，并按本合同规定将货款结算以后作废。

第十四条 本合同在执行期间，如有未尽事宜，得由甲乙双方协商，另订附则附于本合同之内，所有附则在法律上均与本合同有同等效力。

第十五条 本合同共一式 份，由甲、乙双方各执正本一份、副本 份，报双方主管部门各一份。

第十六条 本合同有效期自____年____月____日起至____年____月____日止。

订立合同人：

甲方：____________________ (盖章)

经办人：____________

负责人：____________

电 话：____________

开户银行帐号：____________

____年__月__日

乙方：____________________ (盖章)

经办人：____________

负责人：____________

电 话：____________

开户银行帐号：____________

____年__月__日

原材料采购合同免费查询(十篇)篇七

需方（乙方）：

合同签定地点：

合同签定日期： 年 月 日

兹有甲方向乙方订购下列产品：

一、产品名称、规格型号及价格等：

单位：元

产品名称 规格型号包装（件）单价（元/个）数量（个）金额（元）

四、包装标准：外包装为普通纸箱；

五、验收标准：甲方收到货物后，按合同第二款进行检验，检验合格后提货；如在提货前发现有严重损坏现象，应及时通知乙方，并让运输部门出具证明，征得乙方同意后才能提货，否则视为甲方已接受。甲方收到乙方货物后十日内未对乙方货物提出异议，示为甲方所提货物与定单合同一致。

六、付款方式：

甲方汇款到乙方银行帐户或甲方以现金交付到乙方财务部。未经乙方同意，甲方将货款以现金或其他方式交付给其他人员，甲方不予认可。

七、合同有效期：乙方支付货款后生效；

八、本合同一式两份，双方各一份。

甲 方：__县__电气有限公司

乙 方：

甲方代表： 乙方代表：

原材料采购合同免费查询(十篇)篇八

乙方：

一、品种、规格、单价等：乙方订购甲方自制产品，包括面包、酥饼类食品，均享受 折，除特价产品外。

二、订购方式：乙方需到指定门店 或电话形式提前预定产品，由甲方负责提供产品、电话预约送货(领取产品时由门店出具外单位订货单或产品领取清单，领取人核实签名方可)。

三、送货范围、标准：甲方在桂林市区(含叠彩、象山、秀峰、七星)、临桂、八里街、阳朔、兴安、永福、灵川城区内免费送货，超出上述地域范围双方另行约定送货费用;产品消费金额在200元以下不安排送货上门服务，如有特殊需要双方可另行约定送货费用。

四、产品签收：甲方送货到位后，乙方客户作为签收人在甲方的送货单上签字。

五、结算、付款方式：甲方凭乙方客户签字的送货单，在每月月底前和乙方进行对帐结算，对帐完毕后 内，乙方应向甲方转账支付货款。

六、其他约定

1、甲方应保证产品质量，如产品质量问题导致事故，乙方应在第一时间通知甲方，经双方协商后，由甲方承担赔偿乙方客户的经济损失及承担其他民事责任。

2、乙方应按本合同约定及时与甲方结算并支付货款，不得无故拖延;乙方逾期15日支付货款，甲方有权暂时中止本合同履行，所导致后果由乙方承担。

3、如发生市场物价变化等情势变更情形，甲乙双方协商后可以变更本合同约定单价，如协商不成任一方可解除本合同，但应提前3日书面通知对方。

4、由于乙方及其客户自身原因造成的失误，甲方不承担责任。

5、乙方根据本合同订购的产品，不重复享受甲方其他优惠让利活动。

6、合同有效期内，除本合同约定情形之外，任一方不得擅自中止或解除合同，否则应赔偿违约金人民币1000元。

7、合同履行过程中如有疑问，由甲方客户服务中心和乙方人员 (电话 )负责洽商处理。

七、本合同有效期为 年 月 日至 年 月 日。期满前10日内，双方应协商续订合同。

八、本合同壹式两份，双方签字、盖章后生效，双方各执壹份。未尽事宜，另行协商解决，因本合同发生的争议，由乙方所在地法院处理。

甲方(盖章)： 乙方(盖章)：

签约代表 ： 签约代表：

电话：

地址： 地址：

年 月 日 年 月 日

原材料采购合同免费查询(十篇)篇九

乙方：

一、订购产品名称：

二、订购产品数量：

三、质量标准：

四、产品规格及价格：

五、付款方式：双方选择以下第 种方式支付货款。

(1)翻单结算。既第二批货物到甲方厂区指定地点后，甲方向乙方支付第一批货款。以后依次类推下次送货结算上次货款。

(2)留质保金结算。既乙方前一期货物送达且验收合格后，留下 元作为质量保证金，其余款项货到后当月内付清。合同期限届满，货物没有发生质量问题，质量保证金全部退还乙方。

(3)货物运到甲方后，经检验合格，卸货后 日内付款。

六、产品包装要求及规格：(包装费用已包含在货物价格内)

七、交货地点： 。运费由乙方负担。运输过程中货物毁损、灭失等各种风险均由乙方承担责任。

八、供货时间：

乙方在收到甲方首批传真订单(或电话、短信通知) 个工作日内将货物送至合同指定地点。重复订单， 个工作日内将货物送至合同指定地点。

九、双方的权利和义务：

1、如果供应的货物行情有较大幅度的变化，经双方协商可根据市场价格对供货产品的价格做出必要的调整。协商不成，仍按原条款执行。

2、甲方应在乙方所送的货物到达后及时进行质量检测，如发现质量问题，乙方须立即现场处理善后事宜。因此给甲方造成损失的，乙方应承担甲方为此支付的所有费用(包括但不限于赔偿的费用、必要的律师费、罚款等)。

3、乙方所送货物到达甲方指定地点3个工作日之后，甲方对质量未提出异议时，乙方将视为质量达标。

4、双方都应保守对方的商业机密。

十、补充协议： .

十一、特别声明条款： .

十二、此原材料采购合同范本有效期： 年 月 日起至 年 月 日止。

十三、本合同一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力，双方签字盖章后生效。双方发生争议时，协商解决，协商不成任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。

十四、合同签订地：

甲方(盖章) 乙方(盖章)

年月日：