2023年企业事故案例分析报告总结 山东德州化工厂爆炸事故案例分析实用

● 知识与学习密切相关；

● 知识管理策略应该与公司的商业策略密切结合。

目标

● 帮助员工表达他们的思想；

● 帮助知识经理们更好地组织知识；

● 不断充实知识管理系统，使其内容更加丰富，鼓励员工使用它；

● 力求使企业的所有知识都变成可以查询和获取的显性知识。

计划的实施

安达信成立了一个专门的知识管理委员会，负责制定具有竞争优势的策略。每一条服务线和每一个产业部门都有责任保证知识的共享。同时，每一条服务线和每个产业部门都配备了一名知识经理，共计60 名，其中一些人全职负责知识管理工作。

● cio 与cko 的职责

前者关注技术，后者的工作集中于知识处理、调查和评估用户对知识产品的使用情况。但无论工作重点如何，两者总是紧密地结合在一起进行合作。在企业内部，并不是所有的信息都能被上载到网上去，需要对它们进行评估，有价值的信息才能上载。

● 技术平台

① lotus notes 确保信息能够安全地在全球范围内传播；

② 语音邮件 允许人们能够在任何情况下进行交流；

③ 知识基地 提供最佳实践数据库。

实践

安达信的知识管理项目获得了以下成果：

① 全球最佳实践项目（gbp ）

② 网上安达信

所有员工都是内部网的用户，网上提供的信息主要包括三个方面: 公告（例如，金融市场产业）、相关资源（例如，有关会议和有关公司其他投入产出的结果）以及网上对话与讨论。

③ 电子知识蓝图

④ 全球最佳实践基地（global best practice base ）

汇集了各类项目报告，共2 万多页（同时有光盘版）。在总部有25 个人监督它的使用情况，并对内容进行整理。该项目的定量和定性工具能够帮助人们构建事件的框架，并按优先次序排列。

⑤ 商务咨询顾问

提供安达信所有的商务咨询方法（被制作成光盘），并提供50 ～100 种工具，咨询人员可以将其作为辅助工具。

⑥ 专家向新手传递知识

知识管理的难点之一是专家如何将自己的经验和知识传递给新手，在安达信，新手通过全球培训数据库获得知识。

经验教训

● 引入lotus notes 时，并没有提供全球最佳实践数据库的能力，但事实证明这个数据库很有用，因此安达信应该与lotus 协作，提供能满足全球最佳实践需求的产品信息。

● 应该尽早采用委员会或小组方式推进知识共享的策略，在知识创新、评估以及监督等方面充分发挥知识经理的作用。

● 在部署知识管理计划的早期，应尽力将知识管理与用户所期望的短期利益结合起来，在知识管理项目与其受益者之间建立一种可见的联系，这种联系越显著，一线工作人员就越容易接受它。

● 从某种意义上说，把知识管理引入企业类似于“ 器官移植” ，有的肌体能很好地容纳它，有些则会发生排斥反应。因此，应该预先考虑实施知识管理计划后可能出现的反应，并尽可能使它有更好的兼容性。

案例２

德州仪器公司

目标

德州仪器在实际运作中存在的主要问题是决策部门之间的衔接不够顺畅，生产的各个环节不够完善。为此，公司已经花费了多年的时间来改善这种状况，并希望通过知识管理，减少信息传递时间，使资源能够被灵活地运用，员工能获得自己所拥有信息以外的更多知识，因为这些知识能够带来创新和新的业绩，并为客户创造更多的价值。

创新策略

德州仪器公司的知识创新主要针对4 种知识：

● 客户知识;

● 商业竞争情报;

● 经营过程;

● 产品信息。

在其经营的每一个步骤中，都贯穿着商业性竞争情报，这些情报与相应的方法和组织结构结合起来，再加上有关市场、产业和竞争对手的信息，便能支持战略性决策。

计划的实施

德州仪器有112 名知识管理工作者，负责管理全球最佳实践数据库和本地的最佳实践数据库。

● 明晰商业重点;

● 确认经营优势;

● 分析发展空间;

● 部署最佳策略方案。

德州仪器公司的知识基础是最佳实践办公室，由知识管理工作者网络组成，每个办公室都可以分享整个工作进程的信息。总体来说，知识管理系统是由最佳实践办公室、知识管理工作者网络和共享过程信息组成。将该系统与ti-best 4 个步骤结合起来，就能评估公司的优势与企业发展目标之间的差距，从而找出正确的发展方向。

经验教训

① 让所有部门都能了解其他部门的经验教训;

② 集中精力关注一个经营过程，将该项目的信息通报所有的部门;

③ 鼓励不同的部门之间进行合作，在部门之间建立合作网，促使部门之间的信息交流，从而避免重复劳动，降低经营成本。

分阶段进行知识管理的模式取决于：

① 员工的接受能力；

② 员工需要了解整个过程；

③ 信息提供者/ 接收者之间信息交流的质量高低;

④ 接受者使用该系统的动机。

案例３

ibm( 中国) 公司

ibm 公司的内部网上有公司新闻、公司季度收益、销售情况、公司新的市场战略、竞争对手战报、全球人力资源、员工职业计划等。除此之外，内部网还开设了查找栏目，员工可以利用该栏目查找相关或感兴趣的公司资料。内部网的蓝页（blue page ）按钮可以帮助员工查询有关公司员工的情况，例如，输入一个员工的名字、代码或分机号码，就可以查找到该员工在公司内的一些详细情况，如他的主管经理、职务职称、同一个团队中同级别的员工以及这些人的电子邮件和电话。点击员工职业计划按钮，就会滚动显示有关职业计划的相关内容，介绍如何在ibm 发展自己的职业计划? 可以利用哪些资源? 分几步完成等。与公司内部网的内容不同，ibm 对外网站侧重于对公司产品和公司形象的介绍。

知识管理实践

案例４

施乐公司

● 对于知识和最佳业务经验的共享；

● 对知识共享责任的宣传；

● 积累和利用过去的经验；

● 将知识融入产品、服务和生产过程；

● 将知识作为产品进行生产；

● 驱动以创新为目的的知识生产；

● 建立专家网络；

● 建立和挖掘客户的知识库；

● 理解和计量知识的价值；

● 利用知识资产。

知识主管的职责

● 了解公司的环境和公司内部知识流向以及信息需求；

● 建立和造就促进学习、积累知识和信息共享的文化环境；

● 在企业内部宣传知识共享的价值观，负责公司知识库的建立；

● 监督知识库内容的更新，保证知识库的质量、深度和风格；

● 加强知识集成和新知识的创造。

企业内部网络

施乐公司专门建立了名为“ 知识地平线” 的内部网络，它包括6 方面的内容：工作空间、知识管理新闻、历史事件、研究资料、产品技术以及相关网点。

施乐公司内部的知识库包括以下内容：

● 公司的人力资源管理、每个职位需要的技能和评价方法；

● 公司内各部门的内部资料；

● 公司历史上发生的重大事件；

● 公司客户的所有信息、主要竞争对手及合作伙伴的详细资料；

● 公司内部研究人员的研究文献和研究报告。

人力资源管理

在人力资源管理方面，施乐公司采取了以下措施。

● 将公司的人力资源状况存入知识库，方便知识主管及人力资源主管对公司员工的管理。公司在内部网上建立了一个技能评价系统，每位员工都可以匿名利用该系统对自己的能力做出评价，并得到该系统给出的改进建议。

● 在存入知识库的建议中注明提出建议的员工姓名，保证提交建议的质量，并促进员工提交建议的积极性。总的来说，施乐公司的知识管理方案实现了专家网络和人力资源方面的激励与开发，解决了知识管理中“应该做什么（know-what ）” 、“ 如何做（know-how ）” 和“ 为什么要做（know-why ）” ，是一种比较完善的知识管理解决模式。

一、张明晖的提拔

本案例可以分析中小企业在进行组织结构设计时应注意的问题。

组织职权设计时，

1、要以事为中心，因事设机构、设岗位、设职务、配备适宜的管理人员，做到人与事的统一。

2、权责对等、适度授权

3、中小企业应该采取扁平的组织结构。管理幅度大一些，管理层次少一些

4、在部门化过程中要注意的问题是：现实性；弹性；最少化；均衡性；统一指挥。

5、应该处理好集权和分权的关系，做到集权和分权相平衡。应根据组织的发展阶段和需要决定集权还是分权。

二、美特斯邦威的虚拟经营之道

本案例可以说明中小企业可以采用虚拟运作或虚拟经营的方式实现自身的发展壮大。

（一）选择题：

a，在“哑铃式结构”中，企业将某些业务外包给社会上具有业务优势的厂商。

b，在“哑铃式结构”中，企业应集中力量打造核心竞争优势，

c，在美转斯邦威的“哑铃式结构”中，企业本身要突出的是设计、研发和销售功能，被外包的是生产制造功能。

d，在美特斯邦咸的“哑铃式结构”中，企业的生产制造和销售都被虚拟化了。

（二）分析问答题：见举例分析题（一）

启示：虚拟运作使得中小企业能够充分借用企业外部力量，以增强自身实力、提高企业竞争力。

三、均瑶走出“中国制造”发展新路

（一）选择题：

1.下列对均瑶走出"中国制造"发展新路的概述中，哪一项是不正确的？       （ d）

c、要想成为国际品牌的合作者，均瑶应该注重提升自身的研发创意水平.

（二）分析问答题：

2、上迷案例对中小企业实施品牌战略有哪些启示？ 

3、你对均瑶今后的发展有何建议？

可以通过不断扩大与知名品牌的合作范围来分散经营上的风险；在与知名品牌合作的同时，应不断学习、借鉴对方在质量管理、品牌营销、内部监管等方面的先进经验，从而打造自己的核心竟争优势。

四、三诺：配角的平衡术

本案例可以说明在激烈的市场竞争中，中小企业应采取何种发展战略获取自身的竞争优势。

l、根据材料，三诺采用的发展战略是( b  )

a、品牌战略        b、“小而专、小而精”战略  

c、成本领先战略    d、联合竞争战略

（二）分析问答题：

1、请分析三诺采用的发展战略

三诺采用的是差异化战略。

三诺选择进入还没有标准化的音响行业，以独特的产品设计为顾客提供核心价值。

这样可以将自己与竞争对手区别开，同时自身也可以获得差异化带来的产品溢价。

这是为了分散企业的经营风险，因而要求客户结构要平均。

企业应避免过于依赖某一个大客户，否则会影响企业在经营上的主动权，会削弱企业的抗风险能力。

3、上述案例给中小企业带来了哪些启示？

启示一：中小企业由于资源和能力的制约，在选择进入行业时，不宜进入已经产品已经标准化的领域。而应根据自身的特点，选择能够发挥自身特长的细分市场进行专业化经营，为顾客提供附加值较高的产品和服务。

启示二：中小企业应针对自身的目标市场，不断提高技术创新能力，不断开发新产品、新工艺，以产品优势或成本优势来赢得市场优势或竞争优势。同时，中小企业在经营过程中应注意分散风险，避免客户和目标市场过于集中的情况。

五、好孩子集团的产品创新之路

本案例可以说明中小企业如何进行产品创新。

1、以市场为导向的产品研发

2、满足不同层次需求的产品线

3、设立研发中心

4、注重保护创新成果

六、网上销售：中小企业新生意新选择

本案例可以说明中小企业应如何创新营销方法以及电子商务给中小企业的带来的优越性。

---------见举例分析题（四）

启示：电子商务可以使得中小企业能够克服自身资源和能力上的不足，以增强自身实力、提高企业竞争力。

七、盛大集团的“游戏式管理”

（一）选择题：

1.下列说法中不正确的一项是 （c）

a、盛大的"游戏式管理"能够促进员工的自我激励和自我管理.

c、在盛大，员工的工作都能够通过"游戏式管理"的方法进行激励.

d、实施"游戏式管理"有助于量化考核员工的工作绩效情况.

2、下列关于绩效考核的说法，正确的有哪些？     （abde）

a、绩效考核指标应该是具体的且可以衡量和测度的.

b、企业在设计绩效考核指标时，应该与被考核者共同商量和沟邇.

e、企业应及时向被考核人反馈考核结果.

（二）分析问答题：

1、请根据材料内容概述盛大集团"游戏式管理"的主要内容。

盛大围绕企业发展战格和目标，建立一个经验值管理系统，采用实时记录的方式， 让所有员工犹如游戏中执行任务一样，完成自己的工作，从而促进员工的自我激励和自我管理.具体而言，就是通过建立经验值管理系统这样一套独立的激励系统，并根据这套系统设计公司的职务职级体系，形成双梯发展模式。

2.请分析盛大集团施行双梯发展模式有助于解决什么问题？

有助于激励不同岗位的员工，使员工在各自能够发挥自身才能的岗位上获得晋升和发展，从而实现人尽其才，才尽其用。

（1）从盛大集团"游戏式管理"中能够得到哪些启示？

企业应该设计能有效激励员工的绩效考核的形式和方法，应使企业的战略和目标与员工追求的目标相统一，应使不同岗位的员工都得到相应的激励。

（2）企业在"游戏式管理"中应该注意哪些问超？

八、凡客革命

本案例可以说明中小企业应如何创新营销方法以及电子商务给中小企业的带来的优越性。

---------见举例分析题（四）

启示：电子商务可以使得中小企业能够克服自身资源和能力上的不足，以增强自身实力、提高企业竞争力。

九、加盟还是自营： 三个判断依据(1)

判断一:选择做大概率事件

判断二：加盟成败在于品牌选择，更在于自己的努力。

判断三:先直营,后加盟

十、从“搬砖头”到掌控“独门秘籍”

——一家民营贸易公司的转型实践

为了克服当前运输安全管理中存在的问题 ,提出运用安全系统 ,管理信息系统 ,事故树分析的理论、方法及计算机技术 ,建立行车事故分析系统 ,并提出了具体的方法和步骤 ,为强化行车事故分析 ,进行安全目标管理和控制提供了思路，本文是本站小编为大家整理的事故分析报告范文，仅供参考。

加油站火灾事故的成因及应采取的预防对策

随着我国经济的持续高速发展，汽车、拖拉机、摩托车等机动车迅速成为与工业、农业、第三产业及人们的日常生活中的重要运输、交通工具。随之对燃料油的需求迅速膨胀，一大批加油站在飞速发展的城市街道、在四通八达的公路两侧、在脱贫致富的乡镇如雨后春笋般出现。从加油站管理的角度上，加油站具有作业频繁，且加油站流动车辆多，人员来往复杂，稍有不慎，易燃、易爆的油品及作业过程中挥发出的油气都可能因打火机、烟头、电气火花、静电等引发火灾、爆炸事故。

由于加油站火灾事故具有突发性、高热辐射性、燃烧与爆炸交替发生，特别是由于燃烧过程中油气浓度不断变化，使得燃烧和爆炸不断相互转化，火情不断扩大，而在火灾初期只能依靠站内自救，扑救非常困难，这就会造成难以估量的人员伤亡和经济损失。特别是地处繁华市区的加油站，发生着火爆炸，极有可能造成群死群伤的重大恶性伤亡事故，给无辜的人们带来巨大的创伤。所以，加强对加油站的安全防范迫在眉睫。

一、加油站火灾事故的成因分析

1、加油站的建设存在先天性隐患;加油站建设不按照国家标准规定进行建设，就会造成防火间距不足、建筑物耐火等级不够、电气设备不防爆等严重威胁加油站安全的先天性隐患。

2、操作人员文化素质低;加油站许多工作人员都是就近雇佣的临时工，这些人员的文化水平低，不能对油品的易燃特性、静电防护等知识灵活地掌握，以致无法具备较高的操作水平，特别是辨识危险、防范火灾事故的能力。

3、从业人员安全技能差;加油站的负责人只要求其员工能够进行基本的加油操作，而不能对其进行系统的技能培训，使得职工安全知识严重不足，对设备往往知其然而不知其所以然，对许多动态变化的情况不能及时觉察其中的危险，不能将火灾事故消灭在萌芽当中，发生了火灾事故，又不能及时准确地控制，从而造成初期火灾事故的恶化。

4、安全管理粗放，“重效益、轻安全”思想严重;许多加油站地处偏远，在日常的生产经营中，主要是依靠自主管理，缺乏有效的监控，便形成了管理上的粗放。还有一些加油站负责人，自身文化水平低，安全知识缺乏，安全意识难以提高到位，即便想管又不会管，安全管理只能是基于常识下的粗放式管理。粗放式的管理让一些本应建立的制度没有建立，本应落实的制度得不到落实，从而引发本不该发生的事故。更有一些加油站经营者“一切向钱看”，舍不得安全投入，以至一些重大隐患得不到彻底整改。

5、汽车油罐车采用敞口式卸油方式，且卸油台的静电接地装置不合格;按照规定，加油站卸油作业必须采用密闭卸油系统;以防油气挥发、静电积聚等诱发爆炸事故。然而，一些加油站为了节省资金，仍冒险采用严禁使用的敞口卸油方式，从而引发了火灾事故。

6、防雷、防静电措施不到位;汽车加油加气站设计与施工规范gb50156-20xx第10。2。1条规定:“油罐、液化石油气罐和压缩天然气储气瓶组必须进行防雷接地，接地点不应少于两处。”，防雷接地电阻不应大于10ω;第10。3。2条规定:“加油加气站的汽油罐车和液化石油气罐车卸车场地，应设罐车卸车时用的防静电接地装置，并宜设置能检测跨接线及监视接地装置状态的静电接地仪。”防静电接地装置的接地电阻不应大于100ω。加油站在建站施工中因为经费紧张或安全管理意识缺乏的缘故，要么缺少防雷、防静电装置，要么有装置但是没有经过资质部门检验合格后再使用，防雷、防静电措施不能满足安全需要。

7、油罐防腐处理不合格;加油站油罐外表面的防腐设计不符合国家现行标准钢质管道及储罐腐蚀控制工程设计规范sy0007的规定，没有采用不低于加强级的防腐绝缘保护层。个别加油站为了提高站内绿化美化效果，在埋地油罐上方表土种菜、养花，这种做法加速了地下油罐的腐蚀损坏，缩短了油罐使用寿命。

8、储油罐没有设带有高液位报警功能的液位计;由于在卸油前没有计量容器、计量有误或卸油时没有人在现场监视，经常会造成冒油，使油蒸气与空气形成爆炸性混合气体，遇火源将引起大火。

9、违章操作;操作人员未严格执行安全操作规程，违章操作。如操作人员操作时不穿防静电工作服、鞋，违章给塑料桶加油，卸油速度过快，检修作业常常需要动火，油罐及其装油设备未清理、置换或未彻底清除就检修动火等等，引发火灾爆炸事故。

10、电气设备不符合安全要求

很多加油站的营业室及值班室内的照明线路不按要求敷设，不使用防爆灯具、防爆开关或安装不规范。有的加油站虽然在建设时采用了防爆电气，但后期管理上不严格按照要求使用，私自乱接乱拉电线导致防爆电气失去了应有的作用。

1、加强对从业人员的安全意识教育;良好的安全意识是搞好安全生产的基础。安全意识低，就不会主动地去学习安全知识，提高安全技能，履行安全职责，而且，有些人还会错误地把对安全生产的要求，当成是影响正常作业的累赘，从而产生抵触情绪，以致让安全生产责任制、安全技术操作规程等得不到落实，事故的发生自然成为必然。因此，必须通过事故案例、安全法规等教育，使员工建立良好的安全意识，具有抓好安全工作的主动性。

2、加强从业人员的安全技能教育;良好的安全操作和防范事故的技能，是实现安全生产的关键。安全生产要搞好，光凭良好的愿望、满腔的热情是不够的，只有操作人员对相关安全基础知识能够全面地了解，熟练掌握了安全技能术操作规程，对作业过程中出现的事故险兆能够及时发现、科学处理，才会有效避免事故的发生。对从业人员的教育培训，在注重专业性教育的同时，必须注重系统性，也就是对操作人员，不能只简单地讲解应当如何做的操作规程条款，还应讲解为何如此要求的原理性问题，让操作人知其然，知其所以然。这样不仅有利于他们更扎实地掌握操作规程，而且，特别有利于他们处理一些突发异常问题，及时化解险情;有利于他们进行创造性地改进作业。

3、加强工艺系统改造和硬件配置;先进的工艺、设备是提高本质安全可靠性的重要手段。如密闭卸油系统、加油加气回收系统，会从根本上避免油气的挥发泄漏，消除爆炸性混合气体，从而消除油气爆炸事故的发生。但是由于硬件改造需要投入资金，一些人只算经济账，不算安全账，依然采用严禁使用的敞口式卸油，这就自然大大增加了事故发生的概率，一旦事故发生，伤人毁物，得不偿失。同样，配置高液位报警、可燃气体报警等安全装置，是用科技 手段来预防事故的发生，这些硬件的配置，会改变靠眼看、手摸、鼻闻等落后的“经验”检查方式，用高稳定性的全天候动态检测，把不安全因素提前发现报警，险情自然会得到及时处置，从而有效避免事故发生。因此，严格按照国家的标准、规定改造工艺、配置设备，对于提高加油站的本质安全可靠性至为重要。

4、加强消防安全监督管理;建立健全了各项安全生产规章制度，最为重要的是要落到实处。规章制度的落实，首先是要靠员工建立良好的安全意识，具备良好的安全技能，形成良好的操作习惯;其次，还要依靠严格的监管，依靠管理部门采取不同的奖惩激励形式，保障各项安全规章制度的落实。在当前加油站从业人员总体受教育程度偏低，诱发火灾事故的诸多原因还是由于从业人员责任意识差、操作技能低等因素的现状，加强加油站的消防安全监督管理，是保障各项安全规章制度全面落实的有力举措。对那些不具备安全生产条件、违章作业、管理混乱的现象，必须严厉纠正，该停业的停业，该整改的整改、该处罚的处罚，决不手软。

总之，随着我国经济的持续快速发展，汽车拥有量的迅猛增加，加油站无论从数量上，还是从规模上都会有很大的增长，并在人们的正常生活中和国民经济建设中发挥愈来愈重要的作用。这就要求必须确保加油站的安全运营，从而为人们的安居乐业、生活幸福和经济建设的健康发展提供强有力的保障。

江门市某高级烟花厂发生特大爆炸事故，死亡37人(其中男7人，女30人)，重伤12人;损毁厂房、民房、仓库10200平方米和一批设备、原材料，直接经济损失3000万元。本文分析江门市某高级烟花厂基本情况、事故发生的经过和原因，总结教训并提出相应改进措施。

二、事故分析

江门市某高级烟花厂发生特大爆炸事故，死亡37人(其中男7人，女30人)，重伤12人;损毁厂房、民房、仓库10200平方米和一批设备、原材料，直接经济损失3000万元。

(一)江门市某高级烟花厂基本情况

江门市某高级烟花厂位于该市江海区外海镇麻一管理区，距市区中心约5公里的山坳里，占地面积2万平方米，建筑面积3700平方米。该厂建于1992年，1993年底投产，是经江门市工商局注册登记的全民所有制企业。企业法人代表先后由江门市土产进出口公司(下称某公司)总经理罗宗祥、梁清鸿担任，证照齐全。但该厂建成后即一直租赁给港商张梓源经营至出事前，某公司一直没有参与经营管理。1999年烟花产量8。87万箱，产品全部出口，创汇额127万美元。

(二)事故发生的经过和原因

1、事故发生经过

经事故现场勘察和调查询问及专家组调查，实验分析，此次事故可以排除自然灾害所致和人为故意破坏造成，已认定是包装二车间装配工万某(男，现年24岁)操作不当所致。对此，万某本人已作供认。当天上午8:05分，万某用气动钉qiāng对一枚火箭烟花进行装配时，连打两钉都错位，意外引燃所装配的火箭烟花;此时工人丁某(已死亡)正领料路过该处，火箭烟花引燃其手推车上的原料，并引爆了包装二车间内大量待组装的火箭烟花半成品及成品，致使大量火箭烟花四处飞窜，从而引爆了装配车间的成品、半成品;巨大冲击波又引爆了原料库和半成品库内的易燃易爆物品，形成殉爆。爆炸总药量约7吨tnt当量(相当于15吨黑huǒ药)，整个厂区瞬间被炸成废墟。万某本人发现烟花爆燃即迅速逃生，受重伤，后经治疗，现已批捕归案。

2、事故原因

a、事故直接原因

(1)装配工万某操作不当。万某于爆炸事故发生前一个多月(5月24日)经在该厂做工的哥哥(已在事故中死亡)介绍进厂，在事故发生前3天未经培训就被安排到包装二车间装配岗位打气钉。在当天作业中，万某由于操作不当，气钉打错位置引燃火箭，以致发生燃爆。

(2)擅自扩建厂房、改变部分厂房用途。1993年初，厂方未按有关规定报建，擅自在包装车间和原料库之间的空地上扩建4幢装配车间，破坏了原有的安全间距，使工房与huǒ药库之间的安全距离由原来的49。5米缩至13米;后又擅自将其中两幢装配车间改成半成品仓库，使包装车间、半成品仓库到原料库连成一线，埋下一旦爆炸殃及全厂的严重隐患。

(3)厂内原料和成品、半成品存放量过大。此次爆炸经专家鉴定爆炸总药量约为15吨黑huǒ药，证明该厂原料、成品、半成品存放量大大超过原江门市公安消防部门核准的1。5吨的huǒ药储量。

(4)盲目扩大生产规模，超编制招用大批工人。该厂年产量从报建设计的5万箱增至1999年实际产量为8。87万箱，职工人数从立项时核定的42人增至事故前229人。生产规模扩大、人员密集而厂区面积没变，致使这次爆炸事故发生时造成重大人员伤亡。

b、事故间接原因

(1)厂方安全生产制度不健全，责任不到位。该厂不但擅自扩建厂房、严重超量存放原料、违规扩大生产规模，而且不按安全规范组织生产。厂内的安全生产制度不健全，责任不落实;新工人上岗前不经安全培训教育，尤其是带药生产工序人员也不经安全培训考核就安排上岗;工厂没有按规定设立安全管理员。该厂投产后曾发生过安全生产事故，但都未能引起足够重视。特别是“3。11”江西萍乡烟花爆炸事故发生后，厂方仍无动于衷，没有及时采取措施，消除事故隐患。

(2)江门某公司有关领导严重失职，租赁后长期放弃对烟花厂生产经营、安全生产的监管。某高级烟花厂是江门市某公司以创办出口创汇基地为由，于1992年成立的全民所制企业。该厂建成后即租赁给港商张梓源经营，但一直以某公司名义申领各种证照。某公司领导虽然仍作为工厂法人代表，却长期放弃对工厂生产经营、安全生产的监管。特别是在安全生产方面依赖港商管理，对港商违反安全生产规定，不断扩大生产规模、擅自加建厂房明知而不予制止，使事故隐患不断扩大。

(3)有关职能部门把关不严，监督检查不力。

江门市外经贸委没有履行安全生产管理职能。江门市外经贸委作为市某公司及其高级烟花厂的行政主管部门，对某高级烟花厂存在的诸多严重隐患早已发现，但未予及时制止。在没有到该厂进行安全检查和要求该厂提供有关报批材料的情况下，就在该厂上报的许可证审批表中加具意见，使该厂得以通过有关部门的审批，从而在隐患严重的条件下继续生产。

江门市工商行政管理局管理不到位。江门市某高级烟花厂由港商租赁，经营权发生变化长达8年之久，而市工商局一直未能发现并年年给予通过年审，致使港商能够利用全民所有制企业的一系列政策，尤其是把营业执照用于办理易燃易爆安全生产许要证。

省、市公安机关审批把关不严。省公安厅治安处对烟花爆竹安全生产许可证核发把关不严。1993年2月，江门市某公司没有按烟花生产企业标准上报设计方案，虚报原料仓库最高储存量为15吨，省公安厅治安处未按有关规定进行审核和验收，就同意按15吨的储存量核发许可证，使该厂原料仓比江门市公安消防部门原核定不得超过1。5吨的最高储存量扩大了10倍;1998年2月，换发许可证时，仍不认真审核，未能发现问题。江门市公安局在审核某高级烟花厂购买国家控制的民爆物品时把关不严，厂方申报多少就批多少，在爆炸事故发生的当月就违规批准其购买了40吨(其中:黑huǒ药、发射药各10吨)。

有关监督部门(包括市公安局、江海公安局、麻园派出所、市安委办)平时监督检查只检查防火、防盗而忽视检查防爆隐患。上述部门自该厂投产以来，每年都检查多次，但没有一次能对该厂厂房布局不合理、超量存放原料这两大重大隐患提出整改意见。可见，这些部门的检查工作马虎，管理不到位，有关人员缺乏必要的专业知识。1993年8月18日，市消防部门检查该厂时，曾发现该厂违规扩建厂房，也提出了“新增建的工房马上补办报建手续，按消防要求，如不合格，应立即停止使用”的整改意见，并将整改意见分别发给市外经贸委、原郊区公安分局、某公司、某高级烟花厂，但有关部门都没有督促落实。江海区外海镇建委报建审批把关不严。1993年某高级烟花厂建成投产后，外海镇建委不按规范要求的距离，批准在紧邻某高级烟花厂西南方建起飞龙机械厂等3家工厂和45间(座)民房，致使这次爆炸波及某高级烟花厂外部分厂房和民房，增大了伤亡和经济损失。

综上所述，江门“6。30”特大爆炸事故是江门市某高级烟花厂、江门市土产进出口公司及有关职能部门违反有关法规和制度而酿成的重大责任事故。

(三)教训和改进措施

“6-30”特大爆炸事故造成伤亡惨重，教训惨痛。这说明我省一些地方、一些企业，对安全生产不重视，“要钱不要命”，措施不落实，安全管理存在不少漏洞。我们应当痛定思痛，认真吸取“6?30”特大爆炸事故的惨痛教训，举一反三，以更加坚决的态度，采取更有力措施，把安全生产工作落到实处。

1、必须从讲政治的高度重视抓好安全生产工作

江门“6?30”事故的发生决非偶然，归根到底是我们的一些领导干部和国家机关工作人员，缺乏对国家对人民负责的精神，对人民群众生命财产安全麻木不仁不讲政治，不讲正气，失去人民公仆本色的一个表现。通过对“6?30”事故的教训总结，通过对事故责任人的查处，通过重新学习江关于安全生产工作的一系列重要批示，要使全省各地、各部门、各企业充分认识到安全生产工作关系到国家和人民生命财产安全，关系到人民群众的切身利益，关系到经济的健康发展和社会稳定。从而确立安全第一的思想，把抓好安全生产放在首要位置。各级领导、各主管部门，要时时刻刻以党和国家的利益为重，以人民生命财产为重，以社会安定为重，切实抓好安全生产，落实安全生产责任，把全社会的安全事故控制在最小限度。

2、必须严格按国家设计安全规范进行布局和建设企业

尤其对容易发生事故的行业，在厂房布局、生产工艺、包装、运输、管理等方面，都必须严格遵守国家有关规定。江门市某高级烟花厂1992年经有关部门审查批准建成后，为扩大生产，又于1993年3月份，未按有关规定报建批准，擅自在厂区内扩建了4幢装配车间;且随意扩大生产规模，严重超存原料，擅自改变部分厂房用途。造成从包装车间、半成品仓库到huǒ药库形成了连成一线的危险源，以致事故发生时引起一连串的爆炸，大量人员伤亡，教训是极为深刻的。今后对烟花爆竹生产企业，政府有关职能部门必须严格按设计安全规范进行布局和建设，企业需要扩建、改建和改变厂房功能增加产量的，必须按国家用关规定报建报批，不得随意改建、扩建、扩大生产规模，不得改变原批准厂房的功能，以防出现新的事故隐患。根据我省珠江三角洲地区经济发展的情况，结合产业结构的调整方向，今后我省珠江三角洲地区和县城镇以上人口密集的城市，不再审批新的烟花爆竹企业;现已存在的，要限期关闭。对其他地区的烟花爆竹企业，要立即停业整顿，由公安部门要同有关部门按国家规范逐一重新审查，不符合安全生产条件的，要坚决关闭。对主管部门单方面批准投产和厂家未经批准而擅自改建、扩建和扩大生产规模，改变厂房功能以及政府有关部门不按规定审批的，无论是否造成严重后果，都要严肃处理。

3、必须抓好安全生产责任制和安全生产培训教育工作

江门市土产进出口公司和某高级烟花厂安全生产规章制度不完善，责任制不明确。公司名义上有安全生产委员会，某高级烟花厂有1名分管防火工作的领导，但都没有配备专职安全生产管理人员，车间没有落实安全员，平时的安全生产工作无人管。安全生产培训教育工作不落实，管理者、操作者素质低。全厂229人中只有一名大专生，一名地市级审批的技术员，其他大多数工人只有小学文化程度。全厂无一人有操作证，工人一进厂就上岗操作，既无三级安全教育，也无专门的技术培训，连进厂七八年的工人都未接受过一次安全教育和培训。该厂过去先后发生过爆炸和火灾事故，但没能引以为戒，致使此次事故再次由工人操作不当而引发。今后，各级政府、各部门、企业要认真抓好安全生产责任制的落实，要明确法人直至工人的安全生产责任，坚持对安全生产责任人实施考评;企业应建立健全安全生产工作档案，真实记录生产经营过程中的安全生产问题、采取的措施和处理结果，落实安全生产责任制。企业必须按规定配备专职、有资格的安全生产管理人员抓安全生产;对危险性大的岗位，操作人员必须持证上岗;对工人必须坚持先培训后上岗。安全生产监督管理部门要经常检查工人的培训情况，发现未经培训就上岗的，要追究企业负责人的责任。

4、必须通力合作，共同对安全生产负责

江门某高级烟花厂从1992年起，就改变了经营性质，但一直以江门市土产进出口公司的名义报建、领取各种证照，而建设、公安、工商、外经贸委等部门并未深入了解情况。厂方未按有关规定报批，擅自扩建厂房，缩小了安全间距，已不符合烟花厂的生产条件，但是有关部门文件照批，证件照发，年审照审，huǒ药超量购买照样允许。正因为各有关部门没有按规定认真履行职责，审查把关不严，监督不力，因而对某高级烟花厂存在重大事故隐患未能有效纠正、消除，终于酿成了“6?30”特大爆炸事故。这说明安全生产确实是一项系统工程，除了需要党政领导重视之外，各有关部门应认真履行职责，加强监督，严格把关。公安部门对生产许可证的发放、民爆物品采购应严格把关;建设部门对项目审查、建设、验收，规划部门对城建规划，工商行政管理部门对营业执照年审，企业主管部门对企业的报告申审查签署意见都应严格把关，并应根据各自的职能，互相配合抓好企业的安全生产工作。

5、必须在抓督查落实上下功夫

今年3月12日，江对江西萍乡烟花爆竹厂爆炸事故作出了重要批示，省委、省政府3月14日立即召开全省安全生产工作会议进行传达，并要求立即开展对烟花爆竹生产企业的检查整顿。3月18日省政府办公厅又转发了国务院办公厅关于加强烟花爆竹生产经营安全监督管理和清理整顿的紧急通知，要求对有生产经营证、照的企业，重点检查厂区布局、生产设施、原材料采购、生产、储存、运输、销售等各环节执行国家有关规定、标准和安全规章制度的情况。江门市政府也曾做了部署和安排，对全市8家烟花爆竹厂进行了多次检查，包括对某高级烟花厂的检查，但工作不够落实，安全生产流于形式，对一些企业只是走马观花看表面，未能发现存在的重大事故隐患。今后安全生产检查应明确检查人员的责任，检查前要组织检查人员学习有关规定，熟悉有关知识，检查应以专业检查为主，综合型检查为辅。检查人员一定要认真履行职责，切实在狠抓落实上下切夫。各有关职能部门对专业检查要形成制度，把它作为一项长期的工作任务，按既定的检查表对照检查，坚持边检查、边整改的原则，防止安全检查走过场，以确保安全生产。要坚决反对传达有余，落实不足，照抄照转，不检查督促的官僚主义作风，必须在狠抓落实上下功夫，做到传达到位，思想到位，措施到位，落实到位。

三、总结

虽然我国化工行业近年有所发展，但是安全生产方面仍存在严重不足。如化工企业安全教育针对性不强，安全培训工作质量不高;从业人员素质低、安全意识和安全技能差，应急体系不健全，没有应急预案，违章作业现象严重。

所以，为实现安全生产，我们要严格落实五个“必须”，即必须从讲政治的高度重视抓好安全生产工作，必须严格按国家设计安全规范进行布局和建设企业，必须抓好安全生产责任制和安全生产培训教育工作，必须通力合作，共同对安全生产负责，必须在抓督查落实上下功夫。同时，要对从业人员进行教育以加强从业人员的责任感，从根本上杜绝安全隐患。