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医院委托书
请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证件、证明办理审批手续。
榕江县中医院：
现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人身份证号：
医院委托书
本人于_________________年_________________月日_________________因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由_________________作为我的代理人，代为行使住院期间的.知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：_________________(手印)。
受托人签名：_________________(手印)。
医院委托书
根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”、《病历书写基本规范》第十条“……为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”等法律法规规定，特签订授权委托书如下：
性别：女;。
民族：汉族。
职务：医院院长，法定代表人。
受托人：
1、业务副院长、医务科干部。
授权事项：
在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见的.，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。
授权期限：长期。
委托人：
____年____月____日。
医院委托书
根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的'患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”、《病历书写基本规范》第十条“……为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”等法律法规规定，特签订授权委托书如下：
性别：女;。
民族：汉族。
职务：医院院长，法定代表人。
受托人：
1、业务副院长、医务科干部。
授权事项：
在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。
授权期限：长期。
委托人：
____年____月____日。
医院委托书
以供----之用。
此__致__医院。
委托人：__(签章)身份证号：________。
户籍地：__________。
受委托人：__身份证号：________。
户籍地：__________。
__年__月__日。
委托人证件影印本__受托人证件影印本。
医院委托书
兹因患者因______重病路途遥远出国，确实无法亲自____________，特委托：______代为向贵院申办，申办资料项目范围为：__________________，以供__________________之用。
此致医院
户籍地：__________________
代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的`权利、义务均由委托人享有和承担。
受委托人：____________
身份证号：__________________
户籍地：________________________
电话：__________________________
______年______月______日
医院委托书
请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证件、证明办理审批手续。
榕江县中医院：
现全权委托（系我的`）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人身份证号：
退费授权委托书
委托人：
受委托人：姓名：职务：律师。
工作单位：律师事务所。
电话：
在诉纠纷一案中，已向贵院交纳了案件受理费人民币元。现该案已经结案，根据法律规定，案件受理费减半收取，贵院应向退还一半案件受理费人民币元。
因委托人，特此授权上列受委托人代理本人办理上述案件受理费退费事宜。
此致
人民法院。
委托人：
医院委托书
因____来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。
住院期间我委托____负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：
1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。
2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。
3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。
4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施，同意或拒绝输注血液及血液制品，同意或拒绝手术方案，同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施，并处理与患者有关的其它事务。____代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的`医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。
同时，我和我的委托人承诺如下：
住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承担责任。
本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。
患者签名(手印)：____身份证号：____住址：____
联系电话：____
签具日期：____年____月____日____时____分
代理人签名(手印)：____身份证号：____住址：____
联系电话：____与患者关系：____
签具日期：____年____月____日____时____分
退费授权委托书
受委托人姓名：律师事务所律师。
委托人现委托以上受委托人，代为到xx市第一人民法院法庭，办理()东x法民x初字第号案件的担保金退费手续，签收相关法律文书及与本案有关的其它资料。
代理期限：从授权之日起，至上述事项处理完毕之日止。
委托人：x有限公司。
法定代表人：
二0一x年一月日。
退费授权委托书
工作单位：________________。
电话：________。
在诉纠纷一案中，已向贵院交纳了案件受理费人民币________元。现该案已经结案，根据法律规定，案件受理费减半收取，贵院应向________退还一半案件受理费人民币________元。
因委托人________，特此授权上列受委托人代理本人办理上述案件受理费退费事宜。
此致
人民法院。
________年________月________日。
退费授权委托书
受委托人姓名：律师事务所律师。
委托人现委托以上受委托人，代为到市第一人民法院法庭，办理()东法民初字第号案件的担保金退费手续，签收相关法律文书及与本案有关的.其它资料。
代理期限：从授权之日起，至上述事项处理完毕之日止。
法定代表人：
退费委托书
在诉纠纷一案中，已向贵院交纳了案件受理费人民币______元。现该案已经结案，根据法律规定，案件受理费减半收取，贵院应向退还一半案件受理费人民币______元。
因委托人，特此授权____________受委托人代理本人办理上述案件受理费退费事宜。
此致
敬礼！
委托人：____________
受委托人：____________
____________年______月______日
退费委托书
本授权委托申明：我系____________法定代表人，现委托____________为我公司授权代理人办理退的安全生产押金共______万元退入以下账户，户名：______开户行：______，账号：______我单位予以承认。
特此委托
单位盖章：____________
法人盖章：____________
委托人：____________
受委托人：____________
____________年______月______日
退费委托书
xxxx：
本授权委托声明：我系的法定代表人，现授权委托，身份证号为我公司合法代理人，就工程项目结算审计以本公司名义签署、处理与之有关的一切事宜，并将此工程款转入指定账户账户名称我单位均予以承认。
代理人无权进行在委托。
特此委托！
代理人：性别：职务：
身份证号：联系电话：
施工单位：
委托人：xxx
20xx年xx月xx日