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医疗机构变更申请书
卫生局：
为发展口腔医疗事业，保证居民口腔疾病得到康复的连续性，特申请变更口腔科诊所继续开展相关医疗服务。
申请拟将口腔诊所变更为口腔科诊所。
服务方式：门诊服务。
地址：本人简历：
本诊所开设后，可为周围500米范围内的居民和流动人。
口提供基本口腔科医疗服务，可作为政府办医疗机构口腔疾病防治工作的必要补充。
申请人：2014年6月16日。
诊所选址报告。
卫生局：
本诊所选址在。地点：。主要功能、任务是向服务半径3—5百米内的居民提供口腔健康和疾病治疗。服务半径区内没有口腔诊所类服务机构。
据了解，设置点区域内居民口腔疾病较多，多数居民口齿处于亚健康状况。口腔医疗服务需求群众仍然处于紧张状特此报告。
报告人：
2014年6月16日。
医疗机构申请书
尊敬的县合医局领导：
你们好!
我是xxx村卫生室。新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县合医局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。
我室在县、乡卫生部门引导支持下，将不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识;我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
医疗机构申请书
尊敬的卫生局领导：
你们好!
我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20xx年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持：
1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。
2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度。
3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。
4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。
5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大。
农民的健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺：
1.积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。
2.为新农合参与者提供优质咨询服务。
3.对患者反映的问题及时向上级领导汇报。
4.不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。
5.对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。
新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。
申请人：本站。
20xx年xx月xx日。
医疗机构执业申请书
柳林县卫生局：
本单位的医疗机构执业许可证即将到期，现申请办理换证，请予核准批复，给予更换。同时承诺：所提交的文件、证件和有关附件真实、合法有效，复印文件与原件一致。
申请人：xxx。
20xx年xx月xx日。
医疗机构申请书
xx卫生局：
兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例》及《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。
兼任其他职务情况：
特此证明
人事主管部门（章）____
上级主管部门（章）____
____年____月____日
医疗机构执业申请书
本人（单位）所取得的《医疗机构执业许可证》有效期至2010年12月31日，依据《中华人民共和国行政许可法》的规定，现申请有效期延续，换领《医疗机构执业许可证》正、副本。
医疗机构名称（加盖公章）：xxx医院法定代表人（负责人）签字：张xx。
x年x月x日。
注：依据《中华人民共和国行政许可法》第五十条规定“被许可人需要延续依法取得的行政许可的有效期的，应当在该行政许可有效期届满三十日前向作出行政许可决定的行政机关提出申请”。
医疗机构有法定代表人的由法定代表人签字，没有法定代表人的由主要负责人签字。
医疗机构申请书
上级领导：
设置单位（人）：________（章）
________年____月____日
填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；
2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；
3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；
4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；
5.名称：填写申请的医疗机构名称；
6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；
8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；
9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；
10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；
11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；
12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
申请：xxx
时间:20xx年xx月xx日
医疗机构申请书
阿克苏市卫生局：
随着我国卫生事业的快速发和人群生活质量的不断提高，卫生事业是西部大开发的一项重要组成部分，而个体诊所是医疗卫生不可缺少的基层卫生组织，要能对广大市民的'疾病进行规范化管理、分类、统计、并将传染性疾病上报防疫部门，并对常见病时宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保护，对提高我市基层医疗工作地位起到了良好作用。
因此，我特申请在阿克苏市教育路36号，设置一个基本功能(包括人力和设备)较为完善规范化的向王芳蓉妇科个体诊所，为加快我市的卫生建设贡献一份力量，特请贵局予以审核、批准为盼!
此致
敬礼！
申请人：
20xx年xx月xx日
医疗机构换证申请书
广东省国土资源厅：
我测绘队系饶平县国土资源局下属事业单位，成立于20xx年，测绘资质为丁级。自成立以来，我队致力于服务本地区国土资源管理工作，并为饶平县进港公路、饶平县县城污水处理厂、饶平县黄冈城西工业片区、潮州市径南产业转移工业园区等地方工程建设项目承担大量的测绘任务。
经过十多年的发展，我队已发展成一支拥有一定技术实力、工作经验丰富、充满活力的测绘从业队伍，现有职工人员7名，电脑2台，测绘、制图设备2台（套），专业软件3套，汽车1部，具备了进行地形、地籍测量，工程测量、控制测量的软硬件条件，测绘作业的全过程也实现了数字化。另外，我队在日常开展测绘生产中，能够严格执行国家颁布的各项测绘规范及行业规范，能坚持按照现有测绘资格规定的业务范围承接业务，平常狠抓科学管理，有一套比较完善的质量监督体系和和档案管理保密制度，对测绘产品重视后续服务，若干年来我队向用户提交的测绘产品都有着良好的质量保证。为以后更好地开展测绘业务，服务社会，特向贵厅申请办理测绘资质复审换证事项。
特此报告！
此致
敬礼
申请单位：
二oxx年九月二十八日。
医疗机构换证申请书
xxxx：
根据《云南省测绘地理信息局关于开展测绘资质复审换证工作的通知》的要求，现陆良亚泰地政服务有限公司申请进行本公司测绘资质的复审换证事宜。
本公司拥有测绘、勘测定界等资质，现有工作人员16人，其中有中职职称3人，其中有测绘中职职称的1人，有初级职称的3人，有测绘相关专业毕业的大学生5人，其他人员则为经济类人员。其测绘业务主要是开展地籍测绘工作，配合局内完成地籍科的相关业务工作。
20xx年以来，由于业务的不断扩大，本公司现有的测绘业务范围已经不能满足社会发展的需求，在此，根据省测绘局文件精神，特申请在原来测绘资质的基础上，扩大测绘业务范围，增加工程测量专业子项中1、2、3、4、6、8、10、11项及不动产测绘房产测绘项目。本公司现测绘人员9人，其中中级测绘人员1人，初级职称3人，测绘相关人员5人，测绘仪器设备有：2秒级以上全站仪2台，s3级以上水准仪1台，手持测距仪3台。测绘人员和测绘仪器设备均已满足复审换证要求。
特此申请。
xxx。
日期：
文档为doc格式。
医疗机构校验申请书
申请单位xx医院盖章。
法定代表人王xx盖章。
(主要负责人)。
登记号：xxxxxxx。
申请日期：
(2)“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。
(3)机构类型为：医院、卫生院、村卫生室、药店、其它。
(4)“大型医疗设备清单”县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数，乡镇卫生院填写20xx元以上设备件数，其他医疗机构填写500元以上设备件数。
2、特殊诊疗活动如：母婴保健、放射治疗等执业许可证副本及复印件;。
2、医疗收费许可证副本及复印件;。
3、大型设备使用登记(许可)证及复印件;。
4、医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件;。
6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料;。
7、药品经营品种、收费项目及价格清单(医院提供电子文档);。
8、内部管理各项主要规章制度;。
9、房契或租房协议及复印件(公立医院除外)。
医疗机构换证申请书
松江区水务局：我司自建成投产以来，积极倡导安全生产、绿色生产，不仅严把生产质量关，同时注重环境保护，践行环境保护责任，确保污水排放达标，杜绝环境污染。
现由于松江区水务局颁发的《排水许可证》已到换证要求准备时间，为遵守相关排水许可要求，从而更好的安排企业生产，提高生产效率，上海生农生化制品有限公司现特向松江区水务局提出换发《排水许可证》申请报告，从而继续获得排水许可资格。
特此申请。
申请人：xxx。
时间：xxxx年xx月xx日。
医疗机构申请书范文
上级领导：
设置单位（人）：________（章）。
________年____月____日。
填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；
2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；
3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；
4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；
5.名称：填写申请的医疗机构名称；
6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；
8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；
9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；
10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；
11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；
12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
申请：xxx。
时间:20xx年xx月xx日。
文档为doc格式。
定点医疗机构申请书
尊敬的卫生局领导：
你们好!
我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20xx年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持：
1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。
2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度。
3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。
4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。
其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。
5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的'计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大农民的健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺：
（1）积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。
（2）为新农合参与者提供优质咨询服务。
（3）对患者反映的问题及时向上级领导汇报。
（4）不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。
（5）对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。
新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。
申请人：xxx。
20xx年xx月xx日。