质量月是企业管理者与员工密切合作的时期，通过共同努力，推动质量管理的完善和落地。这是一份质量月评优名单，了解一下其他企业在质量方面的杰出表现。
分析质量事故反思心得体会
质量事故是每个企业都不愿意看到的，但却时常发生。一旦发生质量事故，不仅会对企业自身造成损失和影响，还会对消费者的利益和安全造成威胁。因此，我们应该积极反思质量事故，总结经验教训，不断完善企业管理体系，提高质量水平，以确保消费者享受到更好的产品和服务。
质量事故的原因往往有多个方面，比如产生设计缺陷、生产过程中出现问题、原材料质量不过关等。因此，我们应该在分析质量事故的原因时，全面把握问题，排除各种可能性，确定根本原因，这样才能有效避免类似的事故再次发生。
质量事故发生后，我们应该及时展开反思，提出针对性的改进措施。我们可以制定详细的流程和标准操作规范，加强人员技能培训，营造优秀的企业文化和创新意识，从而不断完善质量管理体系，提升质量控制能力，为客户提供稳定优质的产品和服务。
第四段：质量事故的风险控制。
质量事故发生时，需要及时对问题进行有效的处置。此时，我们要尽快确定问题的严重性和范围，采取有效的应急措施，避免事故扩大化和影响客户信心。同时，在此基础上，我们应该加强对产品和服务的风险控制，重视质量检验和质量控制，不断优化流程和操作，并建立高效的后续跟踪和评估系统，为客户提供长期稳定的品质保证。
第五段：总结。
总的来说，质量事故是一种不可避免的挑战，但我们可以通过积极反思质量事故，不断优化改进质量管理体系，提升质量控制能力，为客户提供更好的产品和服务。通过我们的不懈努力，可以构建起稳定可靠的品牌形象，赢得客户的信赖和支持，推动企业健康可持续发展。
安全质量事故反思
二、针对目前面临的安全质量形势和不足，建议从以下几个方面作为重点来抓：
1、进一步加强学习和培训
2、规范施工现场管理
3、强化施工组织设计
4、落实施工安全责任
5、隧道施工做好超前地质预报工作
6、加强监控量测工作
总之，我将继续深刻领会中国中铁李董事长“五个必须”要求，集团公司张总经理“四个务必”精神，吸取经验教训，建立长期有效的深反思、细检查、大整改，抓源头、抓工程、抓细节，树立“不留遗憾、不当罪人、建不朽工程”的安全质量意识，切实采取强有力的措施，帮助解决京福客运专线工程安全质量隐患。从我做起保持实实在在的工作作风和严谨的工作标准，良好的工作姿态。从现在开始，认真做起，必须高标准，严要求，将我们的项目管理再提高一个台阶，打造真正能够体现中国中铁隧道精神面貌的优质工程，为公司年度目标实现做出自己应有的贡献。
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质量事故反思心得体会
立于不败之地，就必须高度重视提高产品(服务)质量，否则，将会被市场无情淘汰。因此，注重提高产品质量是一个现代成功企业发展的必由之路。
这次质量事故的主要原因就是岗位工没有把好质量关，而且知道自己的错误后隐瞒自己的错误，让质量事故更进一步的扩大化。
像这样的事情,细想一下,作为我们称重的一名普通岗位工来说，我们要从自身做起，严格要求自己，做到实事求是的去对待自己的工作，提高自己的质量意识。具体说来要注意一下几条：
1.首先要实事求是的对待自己的工作，当有什么异常情况及时向作业长汇报。当出现错误不要隐瞒实情，不要一错再错。让失误控制到最小化。不至于给公司造成很大的损失。
2.认真对待自己的工作，绝对不能存在侥幸心理，得过且过。
3.在工作过程中做到严格把好质量关，比如挂标牌的时候，认真关注每一包盘卷的质量，如有问题及时汇报给作业长。
4.作为称重岗位的一名普通的岗位工来说，应该把每一包盘卷的标牌的所有信息，都要核对准确无误后才可以悬挂标牌，每包盘卷的标牌如同它的身份证一样。所以一定要做到准确无误。
有时缺陷虽小,但往往造成大的事故.如美国挑战者号航天飞机失事的原因在于一块不起眼的塑料泡沫存在质量问题.所以在现实社会中,大到一个企业,一个国家,小到我们每一个人,都必须去积极的改变我们的质量观,当我们社会中每一个人都拥有一个健康正确的质量观时,我们的社会更加的繁荣更加的和谐.生活中保护自己,从而把握好我们的质量关,生活中我们要奉献自己,从而我们要拥有好正确的质量观!
通过对这次质量事故的学习，让我对质量有了一个新的认识，意识上更有所提高。所谓质量观,是生活工作中我们每一个人对质量的认识和对质量问题的观点。它决定了我们质量态度和行为的价值取向。落后的质量观必然产生消极的质量态度,和不适宜的质量行为,从而制约产品质量的提高,甚至导致产品质量下降;而先进科学的质量观,必然会使我们的质量提高一个台阶!
希望通过学习，让我们的质量意识，质量观，从不同程度上都有所提高。要引以为戒。做好自己的本质工作。
分析质量事故反思心得体会
质量事故是指在产品制造、服务提供及安全管理等过程中出现质量问题，导致人身伤亡或财产损失，造成社会恶劣影响的事件。虽然我们无法避免质量事故的发生，但我们可以通过反思和总结，从中吸取教训，提高自身质量管理水平，以避免同样的事故再次发生。
质量事故的发生原因主要是人为因素和非人为因素。其中人为因素包括人员素质、工作流程、管理等方面；非人为因素包括环境因素、设备因素等。针对这些原因，我们需要认真分析问题的根本原因，进而采取针对性的措施，使质量事故不再发生。
质量事故中的教训总结主要围绕着“质量第一”、“安全管理”等方面展开。我们需要重视产品安全和质量问题，不断提升产品质量和服务品质；加强安全管理，制定科学的制度和管理流程，提高员工安全意识、加强设施设备维护，以确保工作环境的安全。
四、提高质量管理水平，预防质量事故。
为了避免质量事故的发生，我们需要在日常工作中加强质量管理。同时制定相关的培训计划，加强员工的安全意识，提高员工的素质，完善质量管理体系，严格执行质量标准和流程，同时制定相应的应急措施，以便在质量事故发生时能够及时处理。
五、结论。
质量事故是企业不愿意看到的事情，但它却往往揭示了企业的管理弱点和不足之处。通过对质量事故的反思和总结，企业可以找到问题的症结所在，进而采取针对性的管理措施，提高产品的质量和安全性。只有不断地追求质量，才能让企业赢得长远的发展和持续的市场竞争力。
质量事故反思心得体会
这次质量事故的主要原因就是岗位工没有把好质量关，知道自己的错误后隐瞒自己的错误，让质量事故更进一步的扩大化。
1、要实事求是的对待自己的工作，当有什么异常情况及时向作业长汇报。当出现错误不要隐瞒实情，不要一错再错。让失误控制到最小化。不至于给公司造成很大的损失。
2、认真对待自己的工作，绝对不能存在侥幸心理，得过且过。
3、在工作过程中做到严格把好质量关，比如挂标牌的时候，认真关注每一包盘卷的质量，如有问题及时汇报给作业长。
4、作为称重岗位的一名普通的岗位工来说，应该把每一包盘卷的标牌的所有信息，都要核对准确无误后才可以悬挂标牌，每包盘卷的标牌如同它的身份证一样。一定要做到准确无误。。
通过对这次质量事故的学习，让我对质量有了一个新的认识，意识上更有所提高。所谓质量观，是生活工作中我们每一个人对质量的认识和对质量问题的观点。它决定了我们质量态度和行为的价值取向。落后的质量观必然产生消极的质量态度，和不适宜的质量行为，从而制约产品质量的提高，甚至导致产品质量下降；而先进科学的质量观，必然会使我们的质量提高一个台阶！
希望通过学习，让我们的质量意识，质量观，从不同程度上都有所提高。要引以为戒。做好自己的本质工作。
印刷质量事故反思
香港以一刷厂发生安全事故，印刷工右臂遭滚筒齐肩扯断痛呼奔跑留恐怖血路。
劳工处与机电署人员到场调查，发现该印刷机的.开关电掣没有保护罩，不排除有人误触电掣，令印刷机突然开动肇祸。
断臂工人冼贵华，51岁，与妻儿同住，长子刚投身社会工作，幼女读大学。冼是是家中的经济支柱，五年前受聘在黄竹坑道一家印刷厂，负责保养维修工程。肇祸印刷机长10英尺(1英尺=30.48厘米)、阔5英尺、高6英尺，滚筒则长约9英尺，外有保护铁丝网，但位在左边机身的电掣没有保护罩。
由于伤者的右肩伤口太大，大量失血，被送抵医院时已陷半昏迷状态，须实时送入手术室抢救。家人接报赶至了解情况，据医护人员透露，伤者的右肩伤口和断臂都受严重创伤，目前未适宜接驳断臂，家人担心冼的伤势，恐失去右臂永久伤残，忧心如焚。
工业伤亡权益会总干事陈锦康认为事故严重，昨已去信劳工处要求彻查事件，并公开调查报告，避免业界再有同类意外发生。他指出，机器所有危险部位都应设有保护罩，加油或维修前应先切断电源，防止机器突然开动出事。
合理的操作程序可以避免事故发生，希望印企多开展这方面的教育工作，提高警惕意识，防患于未然。
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质量事故反思
二、针对目前面临的安全质量形势和不足，建议从以下几个方面作为重点来抓：
1、进一步加强学习和培训
2、规范施工现场管理
3、强化施工组织设计
4、落实施工安全责任
5、隧道施工做好超前地质预报工作
6、加强监控量测工作
总之，我将继续深刻领会中国中铁李董事长“五个必须”要求，集团公司张总经理“四个务必”精神，吸取经验教训，建立长期有效的深反思、细检查、大整改，抓源头、抓工程、抓细节，树立“不留遗憾、不当罪人、建不朽工程”的安全质量意识，切实采取强有力的措施，帮助解决京福客运专线工程安全质量隐患。从我做起保持实实在在的工作作风和严谨的工作标准，良好的工作姿态。从现在开始，认真做起，必须高标准，严要求，将我们的项目管理再提高一个台阶，打造真正能够体现中国中铁隧道精神面貌的优质工程，为公司年度目标实现做出自己应有的贡献。
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质量事故反思
19××年××月××日××时，我公司铜录山矿副井发生一起井筒装备破坏事故。损坏摇台和摇台托梁各一、木质罐道三跟、钢质罐道二根、马头门门框立柱一根、矿车一辆，罐笼的两根立柱变形，停产××个小时。
一、事故的经过
当日中班××时左右，罐笼从井口降落－××米中段，出空车一端的一名推车工关闭罐内铁轨上的阻车器后，立即去空车场汇集空车。这以后，另一端上重车的推车工，将两重车推入罐笼内，关闭铁轨阻车器后发出提升信号。当罐笼提升至－××米中段时，卷扬工听到井筒内一声巨响，并见电流表指针摆动幅度大，于是立即紧急刹车，罐笼停在－××米位置。
现在检查发现，与罐笼出空车方面对应的井壁上，从－××米至－××米这一段，呈一铅垂线留有断断续续的擦痕，每段擦痕的长度均匀为×米左右；被抛入－××米中段码头门内的摇台托梁底面，留有间距为××毫米的两处撞痕；罐笼内的两辆矿车全部脱轨，其中出空车端的一辆矿车卡在罐笼与井壁间。
二、事故分析
经事故调查、核实材料、掌握事故实情情况后，由公司生产经理召开事故分析会，按“三不放过”原则分析，一致认为：
1. 据井壁上断断续续的擦痕来分析，罐笼内出空车一端的铁轨阻车器被打开是造成事故的直接原因。由于阻车器被打开，矿车在罐笼内来回滚动并与井壁摩擦，留下断断续续的擦痕。
2. 当罐笼降至－××米时，由于摇台及其托梁阻塞了罐笼与井壁的空隙，滑出罐笼的矿车与托梁地面相撞，留下间距与矿车斗宽度相等的两处撞痕。
3. 当矿车冲击摇台及其托梁的瞬间，罐笼因受力不平衡而倾斜，使钢、木罐道受破坏，罐笼自身亦变形。
4. 这是一次责任事故。岗位责任制规定：罐笼内出空车一端的`阻车器由推空车的人员负责开、闭。由于操作人员离岗，没有目的送罐笼离开，所以亦未检查阻车器是否确实关闭后是否又被打开。
三、改进措施
1. 劳动纪律松弛和管理混乱是发生竖井提升事故的一个重要原因。要在企业内部组织一定人力对各岗位进行抽查并与经济挂钩，还要坚持经常性的正面教育，通过安全活动日、班前后将规章制度的内容对职工进行反复的宣传教育。
2. 罐笼内的阻车器，普遍使用的有装在罐壁上和铁轨上的两种，均为手动式。前者较可靠，但影响罐笼的有效空间，并要求使用同一类型的矿车，使用范围有限，应当在铁轨阻车器上增设一种操作方便的简易制动装置，使阻车器关闭后不会被矿车撞开。
3. 负责矿车进、出罐笼的人员，处在淋水较多的马头门与罐笼之间操作，其心理状态有一种不安全感。加之操作较高，极易造成错误动作。所以，安全操作规程要求负责矿车进、出罐的人员和信号目送、目接罐笼，须认真执行。
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质量事故反思
通过对公司这些质量案例学习，我深刻意识到质量控制对工程进度和公司效益的重要性。“前事不忘后事之师”，我们要充分吸取这些事故当事人的教训，端正自己工作态度，为以后质量控制积累经验。下面我就各个案例进行事故总结一下心得，为以后的工作积累经验。
由于项目现场忙的时候，严格按着工艺流程步骤操作，我们常常会觉得有些来回麻烦或是死板，就不按规程制度或工艺流程执行，擅自将几项操作内容自行合并操作。其实，这样做是存在严重质量隐患的，要深刻意识到这样做可能带来的不良后果和影响，不要图一时方便，为风机质量留下祸根。我们要做的是，不管什么情况下，项目人员都应协同合作，做好调试记录，严格按照调试流程和注意事项进行调试，这样才能避免类似事故的发生。
另外，我深刻意识到保质保量完成每个工艺环节对于确保风机质量的重要性，在以后工作中要杜绝“省了这么小的事儿没什么”的心理。要深知每个工艺环节都有它存在的必要性，不要因为自己不懂其中的原理，就忽略其重要性，切莫让自己的“无知”铸成大错。就拿螺栓未涂固体润滑膏事件来说，在给螺栓打力矩时，由于没有按要求涂抹固体润滑膏，就会造成螺纹旋合处的动摩擦因数过大，那么我们在打完力矩后，螺栓预紧力是达不到设计要求的。这样，塔架安装质量也就大打折扣，还很有可能引发安全事故。因此说，每道工序都有它存在的实际意义，我们在工作中要做的，就是学习和理解工艺流程中每个环节的理论意义，只有真正懂得了为什么这么做，才能真正主动严格按着工艺流程走，更好的完成每道工序，确保风机质量。
此外，我们可以看到，并不是所有的施工方人员都能按着我方的要求和指导完成安装的，那么，我方项目人员对施工方人员的有效监控，对确保工程质量就起到至关重要的作用。所以在安装指挥工作中，项目人员要认真监控每一个施工环节，不留死角。只有这样才能避免因施工方人员工作不到位，而引发设备损坏的案例，避免公司财产损失时。
项目人员协同合作好了，保质保量完成了每道工序，才能确保风机质量，避免类似质量事故的而发生。
产品质量事故反思
集团公司施工生产会议召开后，三公司在第二天迅速召开大会，全面传达集团公司会议精神。通过一整天的听和看，我作为施工一线的管理者，内心受到了深深的触动，在中国铁路迅猛发展的今天，同行业的竞争也日益激烈，在国家经济扩大内需的大舞台上，落后就注定失败，失败就关系着企业的生存和发展。
作为三公司的一名员工，我也深感我们的管理确实也存在一些不足和漏洞，诸多事故案例最具说服力。听了领导罗列的一些安全、质量事故，心里是又气又恨，公司的兴衰直接关系到每位职工的切身利益。有句古话说的好“天下兴亡，匹夫有责”，如果我们每位领工人员都有很强的责任心，每位职工都有一丝不苟的敬业精神，我想这些事故的发生是可以避免的。分析起来有诸多原因，但最终我认为还是归纳到管理上，如果管理者使每个人都对安全、关键部位的质量都有深刻的认识;如果分工时按其所能，合理分配;如果超前预想、准备充分、关键部位卡死;如果奖罚分明、真正和经济利益挂钩，不计较个人的得失;如果大家凝聚一心……这些事故会烟灰云灭。
“不打无把握之仗”，管理者分工要因人而已，应根据职工个人的能力安排其作业内容，做到人员安排下去自己放心，关键危险源自己现场卡控，或者给带工者重点强调，早点名制度逐步落实到每位参与施工人员。在京九线商丘段我队职工胡克竣姚志刚带领放线各架设了120多公里承力索及导线，且架线进度也很理想，也没出现一起锚段放错或线放断及杂点的现象，还有杜德平一直在队上挖坑、打基储整杆，也未出现一起挖破电缆事故。对民工队的分工也同样道理，需要民工队补充时要择优使用，没有单独施工能力的队伍绝不能大包其工程，我们目前给民工队的分包其实就是工费的分包，并不是说给他们一划区段就不管了，其实民工队伍也是我们管理不可缺少的一部分，并且还要对其严格控制，在商丘我是这样管理的：民工队里经我们实践考核确实具备代工能力的就让其带工，以减少职工不足的压力;对不具备单独作业能力的民工队伍绝不能放开施工。
产品质量事故反思
xxx年8月31日，在我们碳素厂，发生一起安全事故，组装车间的相某等人在配合拆卸阳极导杆时，发现设备故障时并未上报，并违规操作，造成相某右大腿骨折。此次事故的原因很多，悬链钟不可靠，导杆受力不均匀，阳极钢爪存在内伤等等，这些都是客观存在的，还有一些主观上的原因:安全意识薄弱站在设备上违规操作，悬链小车控制失灵后没有终止作业，员工对非拆卸位拆卸阳极钢爪的危险性认识不够。事故发生后，合成碳素厂、公司安环部本着对事故四不放过的原则，对事故发生的原因进行了多次详细的分析，对事故的责任人进行了严肃的经济处罚，同时针对本次事故对广大员工开展了一次安全教育。
质量事故反思报告
10月1日，公司在汊涧召开了安全质量事故解剖分析会，动员各级干部和全体员工深刻反思和彻底整改安全质量工作中存在的问题，采取坚决有力的措施，迅速扭转当前安全生产的被动局面，确保今年四季度安全生产，为十一五的圆满收官和十二五开好头奠定基础。针对目前的安全质量生产形式，本人应强化下几方面工作。
10。1分析会上，工程中心、hse管理科分别就今年发生的质量及安全事故进行了梳理分析汇报，形式与效果都较好。但本人认为，还不能停止于此，应对事故进行分类，组织相关部门、单位、骨干人员进行讨论，挖掘事故实质原因，提出根本性的解决办法，分门别类形成事故分析报告，提交公司经理办公会讨论通过。
hse管理科在分析会上提出的3个反思题目非常重要，各单位和岗位员工要充分重视这几个问题的回答。通过回答：“存在哪些有规范标准，但实际未执行到位的？如何才能执行到位？ 还有哪些缺失规范标准，按习惯做法存有安全隐患的？如何消除安全隐患？”这两个问题。第一，梳理出有标准未执行到位的，制定措施确保严格执行，消除安全隐患；第二，对实际工作中缺乏标准的，抓紧补充完善，确保事事有标准。
通过对事故原因的梳理分析，找出质量安全事故控制的关键岗位，加强培训，提高培训的针对性和有效性。近几年，公司生产规模扩展较快，部分关键技术岗位人员存在“拔苗助长”的现象，这是在发展过程中不得已而为之的，但随着公司人员的增加，应一方面加大岗位动态管理办法的贯彻执行，一方面加大针对性岗位培训力度，提高岗位安全的责任意识和安全技能。
公司《管理工作考核办法》已经印发，管理部门、各单位应严格认真执行。通过考核兑现，推动各项管理制度、操作规范、质量标准、安全措施的贯彻执行。各单位、各部门要切实履行自己的管理考核职责，因日常考核不到位，形成安全质量隐患的，要承担相应的考核责任。
质量事故反思文章
我在一家制药公司担任质量负责人。对公司发生的一起药品生产质量事故，我至今记忆犹新。
公司生产部为加快生产进度，在洁净厂房和生产设备清洁消毒不彻底、尚未拿到质量部出具的环境卫生监测报告且未取得qa清场合格放行的情况下投料生产，导致产出的'一批头孢拉丁颗粒微生物限度超标。
事故发生后，公司召集相关部门人员商讨对策。我提出，由于头孢拉丁受光照、温度、湿度、水分等影响极易遭到破坏，采取任何灭菌措施都无济于事。但为了减少损失，公司还是决定把这批物料运到北京进行辐射灭菌。事与愿违，经辐射灭菌后，这批物料颗粒外观发生显著变化，公司质量部在进行稳定性考察后得出结论——物料必须销毁。这次事故给公司造成直接经济损失数十万元。
如今，我仍在药品生产企业从事质量管理工作，也经常会反思当年那起药品生产质量事故的教训。
由于各种各样的原因，现在国内部分药品生产企业把gmp文件只当作一种形式，一旦通过认证，便将文件束之高阁，gmp执行不力，直接导致岗位操作的随意，给药品质量控制带来了较大隐患。
“药品质量是生产出来的，而不是检验出来的”。这就是说，在药品生产过程中，单靠事后把关必然会增加质量风险，给企业造成不可挽回的经济损失，甚至影响到公众用药安全。因此，gmp管理的重心应由产品最终检验转移到“预防为主”上来。在此，我想提醒同行们，在实施gmp过程中一定要加强各种操作规程和管理规程的培训，严格执行各种gmp文件。尤其是影响药品质量的关键物料、关键工序，必须严格执行相应的放行规程，决不能为加快生产进度而违反规定。要做到不合格的物料不得进厂；不合格的中间产品不得流入下道工序；清场或清洁不彻底的生产设备不得投入使用；待验或监测不合格的生产环境区域不得投料生产；未经qa放行的任何工序不得继续；不合格成品不得出厂。
新修订的药品gmp今年就要发布施行了，其内容与原版相比有较大变化，对药品生产企业的硬件、软件都提出了更高要求。作为企业，要始终如一地严格执行。只有这样，才能从根本上控制药品质量风险，对公众健康负责、对企业自身负责，生产出质量合格的药品。
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货运质量事故反思
在这起特大交通事故中，任何一方都是受害者，在后来的宣判中，虽然有人付出了代价，但是这场事故没有胜者，只有失败的人以及悲哀的人。因为牵涉多方利益关系，所以法院宣判的很多地方都显得非常牵强，很多话语都语焉不详或者是模棱两可。
但是，回顾这个案例，一样对于两年后的今天具有非常现实的意义。一场陷入多方关系的人员都在宣判中有所涉及，但是谁也没有承担相应的责任，也许这些责任确实只是一个模糊的总体，而不能具体到个人，但是对这些利益相关方进行分析才能真正看出问题所在：
（１）货主的管理责任谁承担
06年10月27日的宣判：检-察-院认为，段迎春违反易燃性物品管理法规的规定，在运输电石的过程中发生重大事故，其行为构成危险物品肇事罪。
让我们还原到货物出厂的前后：蒙b21344货车核定载重量为24吨，车主以及司机均没有接受过危险品运输的任何培训，并且没有办理危险品运输的任何证照，而且该车车况也不好。就是这样的一辆车，被人介绍到陕西一家电力公司拉电石，运费每吨300元，事故发生时他已是第八次超载运输电石了。在庭审过程中，法官询问段迎春是否知道电石的危险性及事故抢救，段回答说不知道，只在出电力厂时有人叮嘱不能遇水，为此他为车厢盖了6层厚帆布。
在货运行业，有句非常通俗的话语“有货的就是爷儿”。为什么要说这句话呢？因为陕西这家电力公司是货主方有绝对的能力和实力选择适合自己的承运商。作为电石这种货物不要说到危险品名录上去查找其性质和归属，即使是有些稍微常识的人都知道这是危险品，遇水则会燃烧，也就是我们俗称的臭卡石，小时候就用它点燃灯火，即使我没有做过物流我也很清楚这是一种非常危险的物品。但是作为专业的货运司机来说，这些基本常识更是必不可少的知识，作为当事司机来说，人已远走，而车主也已经得到了法律的宣判，我们就没有任何必要再鞭笞他们的痴愚。让我们最痛心以及最为可恨的是要求拉运电石的货主企业，他们是电力公司，电力公司是用来发电的，那么电石这种产品的性质和用途会非常的清楚，并且对于运输和仓储的要求也有极高的要求，他们深深的知道这是一种具有强腐蚀性的危险品，这种货物的运输必须要具有相应培训资格的车主与司机，并且是取得危险品货物运输资质的企业或者是个人来运输，但是作为这家陕西的电力公司来说，他们什么都没有做到，他们只是告诉了一个提货的信息以及简单的嘱咐而已，其他的什么也没有。
试问我们的法官以及各位有责任心的业者，这是一家负责任的货主企业的做法吗，他们运的虽然是危险品，但不是军火和毒品，他们没有必要隐瞒什么，他们具有评判和管理的责任，但是作为利益相关方，他们将这一权利送给了苍天，就是这样不负责任的企业，最终由于其失职导致了这一巨大的震惊世人的惨-案！
扪心而问，难道这些货主企业没有责任吗，他们的责任由谁来承担，是法人代表吗，还是具体的操作人员？谁也不知道，谁也说不清楚，因此希望有良心以及负责任的货主企业拿起你的权利，不要动不动在价格和成本上面抡起大棒，也应该承担的另一部分的管理职责，只有这样才能真正达成战略合作伙伴，才能真正走向双赢，否则损失的永远只是一方，但是最终损失的必将是双方！
（２）车辆制造企业的责任谁承担
回过头来，让我们在看一下车辆的问题，这不是一个根本的问题，但却是主要问题，并且这个问题已经提了很多年，然而至今仍没有得到有效控制和改善。
那就是车辆的大吨小标问题。作为中国的一个不合理现象就是收费问题，客车按照座位收费，而车辆则按照车辆行驶本核定载重量收费。核定载重量小的则收费就会很低，而高的收费也会相应的提高，这就是问题所在。
我们可以质问那些司机，标定２０吨，为什么你们非要拉到６０吨，但是我们也应该翻过头来看一下这些汽车生产制造企业的问题。
我国的卡车生产制造行业竞争已经渡过白热化阶段，现在开始朝着集中化的方向发展。并且各家厂家逐渐抛弃轻卡、中轻卡的路线，这是一个入门企业的毕竟之路，向福田汽车一样，现在凡是过了这一阶段的都在朝着中重卡的方向发展。向一汽、二汽、中国重汽、陕汽、重庆-红岩等重型卡车更是成为人们追赶的目标，尤其是作为中重卡的后来者福田汽车更是以较快的发展速度进入了第一集团。因此竞争的加剧，导致大家使用了各种各种不仅仅是正常的操作手法。
谁来认真考虑这些问题？谁来审判这些问题，为什么这些因素都不计入事故的动因里面，所以说如果点破这层窗户纸，会令国家相关部委不高兴，会令这些中国的卡车支柱企业不高兴，那么回避这个问题则是最好的方法也是完全得不到职责的方法！
（３）道路设计人员的责任谁承担
八达岭高速也就是京张高速是北京与北部及西北部地区的最主要交通道路之一。这条高速公路不过170余公里，虽然不很长，但沿途的地形地貌差异很大.它包含了平原、丘陵、山岭地区。尤其是从河北宣化到北京昌平西关之间这段路属于山陵重丘路段，这样的地形对建设高速公路本身是一个挑战，因为高速路的要求就在于一个曲线要展开，就是路要尽可能少弯度，少坡度，这样才能保证在高速下的安全。而这样的地形决定了要舒展曲线是困难的，而且造价要高于平原至少两倍以上。而正是这些客观因素最终导致了八达岭高速路的设计存在较大的问题。在事发的路段，从进京58公里处到事发地的49公里处，共有12个弯道。出事的49公里处刚好处于一个大角度右转的弯路上。这个路段坡陡落差大、连续急弯多，司机为了控制车速，长时间踩着刹车，长时间摩擦产生的高温使得刹车片受热炭化，制动失灵，是经常性的事情，因此旁边缓冲地带特别的多。连续转弯完了是个下坡接着又是转弯，本身之前的路段就是很考验制动、要求很高的地段，而在这个地段出现事故的几率更是非常高，如果没有刹车是很难在下坡中顺利通过弯道的。因此这段路被很多人称为“死亡之路”，这条路加在山谷之间，戏称“死亡之谷”。然而常年的大大小小的事故终于麻痹了主创人员的神经，最终导致巨祸酿成。
有传当初道路设计其实是按照客货共用的标准建造的，但是不知道为什么建造了一段时间之后，资金出现较大缺口问题，不能实现货车的使用效果，最后只能草草了事，以不适合货运车辆通行为口实而开通了这条道路。如果这个传说属实的话，就要追究当事人的责任，在这样一条重要的道路上，犯下如果重大的错误，为什么没有人去追究。
这是政府监管下的错位，最终导致的是恶梦般的事情发生。很多人可能认为如果把货车赶到１１０国道上面就会好多了，其实这是一个错误的想法，为什么，国道与高速公路相隔大概也就是几百米之间，其沿途的路型与路况都是一样的，只不过那时候不是在高速公路上面发生事情，转移的地点变成了国道，而对于社会和国家来说，二者的性质是一样的。
因此彻查当初高速建设的相关责任方，结合现实情况制定可行的再建造方案是必须要快速上马的，现在已经有了新得消息，这应该是一个长期利好的消息，但是希望不要重蹈覆辙。
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产品质量事故反思
前不久，xx质量事故报道出来对整个铁道部带来巨大的负面影响。其中报道中的一句话“截至昨日，铁道部上没有关于此事的任何信息。”这句话虽未明确指责，但间接表现了对铁道部一定程度上的不满。在各方的关注下，给整个铁道部带巨大压力和严重的不良影响。作为中铁十二局的一份子，我也是感慨颇多，虽然千般不愿，但事实无情，现状就是如此。整个铁道部受到了严重的影响，中铁十二局也受到打击诸多工程项目的投标资格被取消。身为中铁十二局旗下一公司的一份子，我感同身受，也颇为无奈。
在xx质量事故发生后，我项目部针对xx事故进行开会、分析，领导发表讲话，重点强调质量和安全。可就在我们以为吸取了教训有了足够的认识的时候。此后不久，9月19日铁道部进行质量检查时，我项目部路基填料粒径超标达到40cm，严重违反了路基验标要求及规范标准，铁道部下发了停工通知书，给企业造成了严重的负面影响。现实再次给了我们一个深刻的教训。9.19事件反映我项目部在管理上还存在疏忽，对xx事故的教训认识不足，还有待进一步的反省。
二、分析原因。
事故既然发生，就应该及时分析原因，采取相应的措施，然后从中汲取教训。
通过卢部长在全路建设工程质量电视电话会议上的讲话，可以清楚的知道xx质量事故没有任何的客观原因，都是主观原因，最直接的有三条：一是粗制滥造，主要是施工不落实设计要求和作业标准，“架子队”管理存在很多问题，低素质人员和“包工队”仍然大量使用;二是建设标准和设计的工程措施不科学，尤其是在湿陷性黄土、冲沟、排水系统等方面，设计工程措施不科学、不到位;三是违章违纪违法问题严重，施工过程、监理过程，检查、检验、核对乃至竣工验收的过程，很多走了过场，没有按照有关规定和标准去实施。很多走了过场，没有按照有关规定和标准去实施。
从深层次原因分析，主要也有三个方面：
一是质量意识没有牢固树立。二是标准化管理推行效果差。三是质量责任没有落实下去。这一条是最根本的。建立质量责任制、质量终身负责制和质量可追溯制，落实参建各方和每个人的质量责任，是一贯的要求。
卢部长解剖了xx事故的原因。而这些原因又未尝不是大多数事故的主要原因。事故发生的原因往往大同小异，甚至有些有着惊人的相似。一次一次的教训难道还不够吗!警钟早已经敲醒啦，这就要求我们需要深刻的反思把这些原因刻在脑子里，坚决不能再犯同样的错误。
我项目部9.19时间的原因总的来说是现场、技术、安全、质量管理上的疏忽，相关人员质量意识没有树立牢固，责任心不强。概括起来也就是卢部长所提到的三大方面:一质量意识没有牢固树立;二标准化管理效果差;三质量责任落实不到位。
明白了原因，认识到不足。我们就应该吸取教训增强责任感、紧迫感和使命感，认真工作，做好自己。
三、增强认识、解决问题。
我项目部在209越20号下午召开会议进行反思活动。我项目部聂总指挥在会议上明确指出项目部现存的施工质量隐患：桥墩外观质量不理想;路基填料有不合格的，路基作业不严格;垫石施工不顺等。此外安全方面还需加强;工期进度也不尽人意，时间安排有不合理之处。由此可见，我项目部存在不少问题，让人颇为揪心。
为此，聂总指挥再三强调问题需及时解决，并提出不少措施和意见，还以xx事故为例，并提出和强调四大问题。此外，集团公司的史指挥针对问题指出其中关键并提出了很好的意见。作为一名铁建人员，我认为这些措施意见、观点不仅对我们现在的项目部用巨大帮助，对其他各单位同样有用，对于我个人来说更是受益匪浅。这些都是需要用心去认识、去体会、去学习的。我深信只要我们能做到这些，我们的项目部将会更出色，更成功：
大的方面，即卢部长所说的需要解决的四大突出问题：
1.解决粗制滥造问题。一要完善质量管理体系程序性文件，体现流程、标准和责任人三大要素，确保施工过程所有行为的有效受控。二要积极推广作业指导书和施工作业卡片，把质量责任落实到各个工序、各个岗位。三要配齐配强管理、技术关键岗位人员，尤其是质量安全管理人员，做到能够及时发现问题、敢于指出问题、善于解决问题。同时要采取多种方式，加大培训力度，不断提高人员素质;安排先进、精良且配套成龙的设备到现场施工，切实提高机械化水平。四要进一步推广劳务工“架子队”管理模式，尤其是路基防护工程和排水工程不能一包了之，不能使用低素质的人员，保证现场作业人员严格落实作业标准，真正实现标准化作业。
2.解决现场管理混乱问题。一要严格落实《铁路建设项目现场管理规范》和《铁路建设项目现场安全文明标志》，健全施工现场“五牌一图”，设置醒目的各类标志、标识。二要建立健全文明施工管理制度并认真抓好落实，严禁物资设备乱放，严禁泥浆乱排，严禁施工过程中噪声振动超标，影响周边居民生活。三要落实好大临工程标准，做到整齐划一，既要确保质量安全，又坚决不能超标准建设，造成浪费。四要加强现场检查，明确检查标准和检查责任，建立检查记录台帐，对检查发现的问题实现闭环管理，严禁弄虚作假。
3.解决违法违纪问题。一是依法建设。二是按程序办事，即根据标准化管理要求，真正把管理标准、技术标准和作业标准落到实处。
4.解决建设标准和设计措施不科学的问题。一是建设标准和设计措施要讲系统性。二是建设标准和设计措施要适应自然环境的变化。三是建设标准和设计措施要适应社会的发展。四是建设标准和设计措施要适应科技的进步。五是建设标准和设计措施要与施工水平相适应。其中对路基和附属工程的标准和设计的几条具体要求：(1)进一步加强技术交底管理;(2)增加路基施工专项联合检查环节;(3)补充完善防护及排水工程技术标准;(4)加强特殊地质防护及排水工程设计管理。
关于我项目部的改进和意见，史指挥给出了不少观点：
1.项目部价值体系：决策层管理层作业层。
2.岗位责任制。严格落实每个岗位、每个人的责任，进行考核实施奖惩制度。
3.项目管理要从技术管理入手，熟悉标书合同、规范、图纸等。
4.标准化管理。实行标准化架子队管理，简单的前台，标准的后台，明确的工作分解。
5.发挥一线技术干部的作用。技术干部要养成好的生活习惯“今日事，今日毕”;并要勤于学习，深入一线，写你所做的，做你所写的，记你所做的。
除了以上几点外，史指挥还提出了不少建议对我们项目部来说都是良言，大有帮助。需要我们认真对待，努力执行。
而针对我项目部的具体操作和措施，我项目部的聂总指挥提出了具体要求主要有：
1.改善桥墩外观质量。立模前模板必须打磨干净，经技术主管严格检验。所有劳务队必须使用脱模剂涂刷模板，严禁使用机油，柴油等。严禁浇注时现场加水，有试验室值班人员严格控制。混凝土浇注时，振捣必须均匀，严格按振捣规范要求来。
2.路基方面。路基每次压实完毕时，必须及时刷坡。坡脚与便道见的水沟问题需及时及时处理，避免浸泡路基。路桥过渡段、路涵过渡段必须严格用合格的填料进行填筑压实，及时对路基沉降进行观测等。
3.垫石施工。必须由熟练的工人施工，高程、平整度、孔深、孔位必须准确等。
上面几点即聂总指挥提出的关于质量方面的要求，此外在安全和工期方面聂总指挥也提出了相关的要求。这对我们项目部来说是迫切需要执行的，也是我们汉宜二项目部每个人员需要谨记的。
有卢部长提出的四大问题的解决方法和我集团公司史指挥所讲的宝贵意见，及我项目部聂总指挥给出的具体措施和要求。我们整个项目部接下来的方向可以说已经给指明了。我们按照这个方向前进下去，执行下去，我们项目部就会不断前进发展，获益获利。
四、体会。
作为汉宜二项目部的一员，对如何抓好下一步安全、质量工作促进项目部发展，是我应该关心的，也是应尽的义务。我希望能为项目部作出自己的努力和贡献，为此我简要的谈谈自己一些看法：
在大的方面，我有四点想法：一团结、二协调、三执行、四积极。
1.团结。一个人的力量是有限的，只有大家团结起来才能发挥更大的作用，作出更好的成绩。对于整个项目部，对于整个集体来说“一荣俱荣，一损俱损”的道理大家都是明白的。对于个人而言，有句俗语叫“出门靠朋友”，这句经久不衰的俗语说明了大家要互相帮助，团结起来。有很多事实，现实中的很多例子都说明了团结对于一个集体的重要性。值得庆幸的是，我项目部各领导都平易近人，作风纯朴，个人魅力、能力强极具领导力和号召力。各位员工、同事易于相处，经常互相帮忙。因此，能加入汉宜二项目部，我颇感自豪。这表明大家能够团结起来。只要大家努力、团结一心我们整个项目部就能变成铁板，不管遇到什么事情都能迎刃而解。
2.协调。协调对于任何一个单位来说都是非常重要的，
资料。
就我项目部而言，大方面是工区与工区之间的协调，各科室之间的协调，细一点的是各岗位人员的协调等。只要各方面协调得好，那么办起事来将事半功倍。反之，协调不好，将耗时耗力往往会耽搁时间，浪费资源。曾出现过应该拉到这个工区模板，结果在那个工区还没拆，有的工区有多有的工区不够的情况等这样就会造成时间浪费，甚至影响工期。这情况就要协调，大家都是一个项目部的，凡是都应该互相体谅，从项目部的整体利益出发。这样既能解决问题还能增进大家的友谊，有利于团结。
3.执行。话说的在好、在漂亮，但没有落实下去的话，那么一切都是空谈。正如我项目部物资部的杨科长所说的“好多事情他们都知道，也明白怎么做，可就是没那样做，不努力去做或者做不了不敢做。”事实如此很多事情，各领导都讲过强调过也有具体的措施或方案，即使这样还会出现纰漏那就是在执行过程中有疏忽或执行不到位即执行力度不够。有句话是“再好的决策，没有好的执行者，那也……”。同样在我项目部如果执行不到位执行力度不够，那说在多在好也没用。说到这就想起件事，那就是有关戴安全帽的事，我项目部赵雨新赵总经常强调，可落实的效果并不怎么理想，直到最近一段时间，情况才有所改善。可见我项目部还应加强执行力度，落实每个岗位每个人的责任。当然在执行过程中可能会遇到各种阻碍和困难，这就需要我们努力克服，实在不行或者有到较大的阻碍或解决不了的事情那就应该及时向领导反应汇报，坚决不能敷衍了事，以至于误己误人，影响整个项目。自己应该执行的，能做的力所能及的都要认真完成、落实下去。
4.积极。即主动、动力。在我看来昏昏沉沉的做一天，不如状态良好，积极主动工作两三个小时。如果说细节决定成败，那么效率则决定多少，收获多少。从项目部的角度看已经做得足够啦。良好的伙食，极好的福利、待遇、奖金，宽松的制度等等都足以调动大家的积极性。在这一点上我越发觉得来到汉宜二项目部是正确的。就个人来讲，高高兴兴，积极主动的工作，总比昏昏沉沉稀里糊涂的干上一天要强的多。那些工作是你的就是你的，该你的跑也跑不掉，你高不高兴愿不愿意都得做。所以何必呢。积极主动反而能让自己过的更充实。其实这个道理大家都明白，只是工作中难免会有矛盾、不如意，难免会遇到挫折和不愉快特别是我们搞工程的，以至于有些时候大家的积极性不高显得被动。但只要心胸开阔一些，你就会发现所有的事情都会迎刃而解的，所有的不开心，矛盾都是微不足道的。做到这些不难，只要放宽心就行了，俗话说退一步海阔天空。特别是在我们项目部内部更应该如此，大家互相体谅退让，这样既有利于解决事情，有可以增进感情促进团结。大家要明白在外，我们整个项目部就是一家人!为项目部，为大家，更为自己，让我们更积极，更主动。
以上四个方面，比较笼统，我也只有感而发至于具体怎么做的更好还需进一步思考。不过我仍希望能起一点作用。较为细一点的看法我有三点：
1.凡事必须走程序，坚决不能走过场。之所以有检查、检验、核对等程序，是因为许多事情不是一次就能做到万无一失的，稍微大意就可能出现疏忽，疏忽将会直接或间接导致事故发生，而许多事故不是我们所能承受的，做好十件事也经不了一起事故，辛苦一年半载可能也抵不了一笔损失，如“一块石头一百万”的例子。这是实实在在的事情。又正如卢部长说的“工程质量是必须要合格的!这是底线。”所以，一切都应按程序来，踏踏实实做好每一步，每一个环节。
2.定期检查，以扫除隐患。这一点可以说是第一点的加补。有些事情即使按程序做，而且做得细致到位，表面上看起来也没为题了。但仍有存在隐患的可能，只是当时没暴露出来而已。因此，有必要定期检查，将隐患解决，将其可能性降至最低，直至零概率。
3.做好应急备用措施。所谓“未算胜，先算败”。考虑长远方能从容不迫。又常言道计划不如变化快。做好应急准备，以不变应万变。那怕即使哪里出了点纰漏或疏忽，我们也能及时的将其扼杀在摇篮中，避免发生较大的事故。再或者，真的不幸出了事故，我们也能及时处理，将损失和损害减至最低。有应急准备，遇事就不会手足无措，慌乱;而将冷静不迫，井井有条。
五、小结。
我作为汉宜二项目部的一员，我将做好自己本职的工作并协助项目部各领导为项目部的发展出一份力。
对于质量安全工作，要从思想上做起，坚持“高标准、讲科学、不懈怠”。不能有“通车即止”的观念，xx一而再再而三的出事就给了大家一个很好的教训。也不能有“开完会事即了”的心态，我项目部9.19事件在一定程度上已经说明了问题。因为从大的方面我们要对国家、对人民、对历史负责，从小的方面我们要对项目部，对工作，对自己负责。
所以，狠抓源头控制、过程控制和细节管理，坚决实现铁路工程质量安全目标，确保建设精品工程、安全工程和百年不朽工程!
质量安全事故反思
是危机也是契机。2014年9月中国乳业几乎一夜之间集体沦陷于三聚氰胺掺假事件。
中国食品安全的四大制度体系随即面临反思和重构。实际上，过去三十年来，在乳业就存在掺假与反掺假的搏斗。但是每一次的制度补救迅速被新的掺假盖过。这需要反思。 前车之鉴，殷鉴不远。2003年的疯牛病危机也让欧洲人再次惊醒，他们随即让负责食品安全的政府部门独立运作起来，从源头到餐桌一杆管到底。同样可以对照的是，美国仅仅一部《优质热杀菌奶条例》全文就近30万字，细到“饲料-原料奶-加工-市场”全过程的监测监督管理办法。 在这个关系食品安全的全链条环节上，我们为什么经常出现掉链子？这是正在审议中的《食品安全法(草案)》需要面对的。 7个月大的峰峰来自江西省星子县。因为双肾结石，他做了两次手术。峰峰一出生就喝奶粉，一直是三鹿婴幼儿奶粉的“u+配方”系列。一听奶粉900克，85元。发病前，峰峰一个月要喝6听。 2014年9月9日,中国人民解放军第一医院泌尿科内,被病痛折磨的结石婴儿。该院自6月28日以来共收治14名患有相同疾病的不满周岁的婴儿。这14名婴儿都长期食用三鹿奶粉。cfp 没有如果。
古路村小学的孩子们天天都会经过悬崖上凿出的上学路… 香港检出含三聚氰胺鸡蛋 [疑与饲料有关 幼童日食12只将超标][更多] ·达-赖放弃与中央政府谈判 称“失去信心” ·房贷新政今起执行 银行叫停业务静待细则 ·警-察打死人：仍有录像未公布？ 完整视频 ·山西发生矿难 真假记者排队领“封口费” ·八旬教授与女网友见面3天后闪电结婚(图) 记者排队领矿难“封口费” ·掌掴阎崇年者享凯旋盛宴 下岗工人消失 ·学生向车辆敬礼 奴化教育还是保护安全 ·国际：欧佩克两年来首次同意减产石油 ·周口杀人恶警被枪毙 挂职还敢面对面 ·军事：解放军接收全球首艘海上医院船 ·英语：无痛英语学习揭秘 五分钟英语充电 但我们还是忍不住这样想，如果有更严格的食品安全制度链条可供约束，那么如下的事实绝对让那些曾经风起云涌的中国乳业巨头，比谁都积极呼唤严格的食品安全制度安排。 10月16日，蒙牛股价在8.3港元左右，摩根大通给予蒙牛乳业的目标价却是3.8港元，中金在建议“卖出”蒙牛乳业的同时，更是仅给出2.9港元的目标价。急挫自三聚氰胺事件爆发以来——整个中国乳业上市公司市值蒸发了超过200亿元。 在较悲观的预测中，中国乳业板块的市值还将继续蒸发几十亿元。 这是制度缺失的悲剧。 可以作为对照的是，美国食品与药物管理局、美国保健与公共事业部和美国公共卫生署联合颁布的《优质热杀菌奶条例》——最初版本颁布于1924年，全文近30万字，涵盖了“饲料-原料奶-加工-市场”全过程的监测监督管理办法。 10月23日至28日十一届全国人大会第五次会议在北京举行。是次会议，《食品安全法(草案)》将进入三堂会审。 根据中国《立法法》规定，一般法律草案经过三次审议后通过实施。此前《食品安全法(草案)》已经全国人大会两次审议。 《食品安全法(草案)》第一次会审还是2014年的12月26日。直至2014年8月份才进入二审。“如果不是随后发生的三聚氰胺事件，三审不会这么快。”相关法律专家表示。2014年生效的《物权法》就曾经因各界争议较大，在立法机关经历了七次审议。 但仅仅时隔两个月之后，即再次审议《食品安全法(草案)》，食品安全的制度通道已经尽快建立，已经成为共识。 四大监管体系迷思 在三聚氰胺问题暴露之前，中国奶业协会顾问王怀宝告诉记者，河北省奶协动了很多脑筋，期望彻底解决三鹿集团曾经出现过的掺假问题。为此包括购买摄像机，到当地掺假物资销售最猖獗的某县采集证据。 “河北奶协多次跟县里的监管部门反映，奶协还录下像来，也没解决问题。”王怀宝说道。在《食品安全法》出台之前，一杯安全的牛奶，存在于法律法规、监管体系、质量认证体系、国家标准体系等四大安全体系交叉框定的食品安全范畴中。 《产品质量法》、《食品卫生法》等构成的法律法规体系；多部门各有分工形成的食品安全监督管理体系；质量认证体系，现有乳与乳制品的认证主要包括体系认证和产品认证，其中为主的体系认证包括iso体系、gmp(良好生产规范)、gap(良好农业生产规范)和haccp(危害分析与关键控制点)等等；数以千计的通用食品相关标准以及250条左右的乳品相关标准构成的国家标准体系。 在上述四个维度中，饱受诟病的争议点之一就是食品安全监督管理体系，在记者采访中，多个熟悉行业状况的人士提及监管环节的遗漏和缺失。 一些乳业内人士相信，10月9日正式公布施行的《乳品质量安全监督管理条例》虽然部分承袭了国家层面的分段监管，但由于明确了“县级以上地方人民政府对本行政区域内的乳品质量安全监督管理负总责”，能从制度上限制过去存在的各部门之间相互推脱的现象。 即使如此，一位浸淫乳品行业几十年的权威人士告诉记者，彻底根除现有危及乳品安全的实际问题及潜在威胁需要追溯他的源于流。 乳业掺假乱象 中国乳业与掺假搏斗了30年。 1978年时，中国存栏奶牛共48万头，年产原料奶97万吨。48万头奶牛中，国营的奶牛场饲养着37万头(农垦系统27万头)，占总头数的77.18%，集体饲养8万头，个体饲养3万头，仅占6.2%。 “1978年开放了允许私人饲养奶牛的政策，少数散养业主为了生奶赚个好价钱，开始动脑筋掺假”，上海奶协副秘书长顾佳升告诉记者。 顾佳升曾在某大型乳业公司主管过多年技术部门。包括他在内的许多乳企技术主管发现，总是需要不断开发各种现场测试用的“快速测试盒”，而且从过去发生过的四个掺假阶段的“攻防”来看，掺假手段往往领先于检测手段进行应对性的“技术升级”。 早期收购生奶单纯以重量或容量计价，或以感官评定等检测为辅。掺假者多数只掺水，顾佳升解释道：“如果掺入清水的量不超过15%，感官评定一般难以察觉。” 为应对掺水，乳企鉴于单纯掺水导致牛奶比重降低，增加了在现场测试比重项目应对。掺假者就在掺水的同时，掺入米汤、豆浆、面糊、盐、化肥、牛尿、泥灰等物质以提高比重。在这第二个阶段后期，企业纷纷增加滴定酸度、碱度(玫瑰红试验)、淀粉、杂质度、冰点测试等辅助项目应对，但效果不甚理想。 反掺假的失败，导致在上世纪80年代初，发生了食用奶粉中毒事件。后经查实，掺假者在加水之后，为了增加比重添加了土墙上析出的土盐，而土盐中含有大量亚硝酸盐。 乳企为此引进了手动浊度脂肪快速测定仪，实行“以脂论价”办法。 但所谓道高一尺，魔高一丈，这一作法随即催生了掺假者使用“伪乳脂肪”类的乳化鱼肝油、植脂末等新手段。 到了上世纪90年代中期，为抗拒乳业掺假进入化学微溶品的入侵，国内乳业企业引入“洋枪洋炮”，是为乳企抗掺假的第三阶段。 例如用进口的牛奶成分自动红外快速分析仪(利用脂肪、蛋白质和乳糖里的某些基团对红外光的吸收原理独立测定后再作数据处理)替代浊度脂肪测定仪。如此一来，原料奶收购时可以同时检测脂肪、蛋白质等成分含量，并据检测指标实行“按质论价”。 但不幸的是，随即出现了新的应对掺假手法。如大量的“伪乳蛋白”类开始大行其道。这又以豆浆、尿素、蛋白精等为甚。 这期间甚至出现了“地下研究机构”专门研制、销售同时掺假“蛋白和脂肪”两大主要指标专用的“二合一”复合添加剂，提供给非法收奶站或挤奶站，以蒙骗现代化检测仪器。直至这次三聚氰胺的集体爆发。 在这之前，对“有抗奶”等问题乳品的关注，使得掺假与反掺假斗争随着原料奶收购价的上涨更显激烈：企业增强了抗生素残留量检测，化解抗生素的添加物应运而生；由于掺入各种添加物难免增加细菌污染机会，“地下研究机构”又开发了“杀菌液”、“消毒剂”之类的“新产品”。 顾佳升表示，30年的乳业反掺假博弈，需要对食品安全监测“路线”的反思。 此前的“检测安全”路线，主要是通过检测手段的推陈出新，或者是单纯增加抽样检验的频率和数量，并不一定能提高安全性，反而会使成本高得无法承受。在乳业竞争白热化阶段，为了成本计，很容易在监测环节方面出现漏洞。这次三聚氰胺事件在乳业内集体爆发，正好印证了这点。 顾相信，被动的堵漏式的“检测安全”已经不合时宜，而应将安全方向转向“过程安全”。 美国经验 “检测总是滞后于食品安全的需要。”南京财经大学食品科学与工程学院食品安全系主任袁建对此有过多年的研究和体认。他从美国的食品安全体系的.演变中看到，直到过程控制的思路得到深入贯彻，才使得美国的食品安全问题得到很大的改观。 其实，食品安全也一度是欧美国家的头疼问题。直至2003年，欧盟仍有疯牛病的爆发，即说明食品安全制度链条构建并不容易。在这方面美国已经走在前面。 “工厂把发霉的火腿切碎填入香肠；工人们在肉腚上走来走去并随地吐痰；毒死的老鼠被掺进绞肉机；洗过手的水被配制成调料……”，这些读起来令人作呕的场景，来自美国作家厄普顿·辛克莱上世纪初对芝加哥某肉类食品加工厂的描绘。 一个说法是当时的美国总统西奥多·罗斯福阅读该书时正在白宫吃着早点，读到上面那一段时，罗斯福大叫一声，跳起来，吐出口中尚未嚼完的食物，又把盘中剩下的一截香肠用力抛出窗外。 辛克莱到芝加哥的肉联厂里和工人们一起生活了七周，亲眼目睹和听说了很多鲜-为-人-知-的-故-事和细节，他本意是为劳工权利呐喊，却无意中揭开了当时美国食品安全的黑幕——后来他曾就此调侃说，“我想打动公众的心，不料却击中了他们的胃”。 “击中胃”的结果是，1906年2月该书出版后，美国国内肉类食品的销售量急剧下降，欧洲削减一半从美国进口的肉制品，美国整个畜牧业陷入一片恐慌。而书中暴露的美国肉品加工行业的种种内幕，在新生的城市中产阶级中，引发了对食品安全和卫生的强烈反应。 罗斯福专门约见了辛克莱，并责令美国农业部调查肉联厂的情况，后者调查的结论是“食品加工的状况令人作呕”。 危机带来转机。 在舆-论的强大压力下，当年6月美国国会即通过了两部联邦法律——食品和药品法案以及肉类检查法案，并建立了以化学家威利博士为首的11名专家学者组成的班子，后者是美国食品药品监督管理局的雏形。 如果说两部联邦法律和威利博士班子是辛克莱无意埋下的两颗种子，那么如今这两颗种子已枝叶繁茂，除了纷繁复杂的法律法规及监管体系之外，袁建认为一个重要的转变就是“危险分析与关键控制点”及其代表的过程控制思路——1993年，美国副总统领导的国家行为审查小组发表了一份报告，建议政府和企业逐步建成一个预防性控制体系，并特别敦促实施“危险分析与关键控制点”体系，即随后风靡世界的haccp。 haccp水土不服？ 在美国着手建立“危险分析与关键控制点”体系(haccp)后，食品安全相关的法律所规定的具体预防和保护要求，也逐步明确为建立在风险分析的基础之上。美国监管部门由此通过对食品和饲料中的某些成分的控制，构建出相对完备的危险性预警系统。 而且，一些国内的食品安全研究者发现，由于美国在这一系列举动的操作中，注重信息披露及吸收意见的充分性，效果尤其显著。 例如，通过对某反刍类动物蛋白饲料的禁令来预防疯牛病的传入。在通过立法实施该禁令时，美国政府遵照现行的行政管理规程条例(apa)在联邦注册公告中解释为什么采取该行动，包括危险性说明，评价来自于企业、科学院、公民和政府机构的评论、发布法规。 而另一个预警的例子是食品添加剂、动物药品和杀虫剂在上市前的审批制度——在生产者提供出行政管理机构满意的安全证明之前，产品不能上市，而当审批产品的申请提交时，需要极为详尽的资料。 这一套体系也随即被引入中国。 “几年前中国乳品加工行业就引入了haccp认证”，中国奶业协会的一位内部人士透露，2014年中时，通过haccp认证的中国乳品企业就有1/4，“到今年，恐怕除了极少数规模很小的企业，应该都通过了。” haccp认证已经成为食品安全质量背书的代名词。 最早出现三聚氰胺问题的三鹿集团，过去宣传的“亮点”即包括1000余道程序和通过haccp认证等等。 需要耐心追问的是，haccp为何在中国出现水土不服？ 9月17日，国家认监委下发通知，做出对三鹿集团的三项处理决定，包括：责成各有关认证机构，按照相关程序，撤销该企业及其产品相关认证证书；责成中国合格评定国家认可中心按照相关程序，撤销该企业的实验室认可证书；责成河北出入境检验检疫局按照相关程序，吊销该企业出口食品卫生注册资格。 两天之后，国家认监委发现蒙牛、伊利和光明等三家企业生产的液态奶在国家质检总局开展的液态奶专项检查中被检出含三聚氰胺，又向各有关认证机构下发通知，责成相关机构对上述三个品牌涉及获得认证的企业及产品逐一进行全面检查，“重点检查原料进厂和成品生产检验环节的认证实施过程，对发现的问题及时做出严肃处理。” haccp认证的本质就是用过程控制来替代检测把关，但让人哭笑不得的是，多数“折”在三聚氰胺检测中乳品企业，均在此前通过了haccp认证。 “出了食品不安全事故，企业固然有责任，但是授予认证证书的机构责任更重大，情况类似于注册会计师事务所造假”，一位国家认监委的技术专家告诉本报，“作为国内的企业，不论出于什么目的，确实是掏了大把的钱，请你来做出一个有效的保证体系的。你收了钱，也给出了让社会和公众相信的保证书，现在出事了，你的责任何在？” “即使不检测三聚氰胺，原料奶在掺入三聚氰胺后，蛋白质含量会虚高，那么奶粉的‘得率’指标必然发生异常波动。这在奶粉制造企业里是个至关重要的控制目标”，旅欧乳业工程师施大生也为haccp认证企业的集体沦陷深感痛心。 三聚氰胺除了会使奶粉的‘得率’指标异常波动外，能源等消耗指标也会异常，控制系统理应发出警报信号。 “按照haccp的要求，生产和质量管理部门依据过程控制信息反馈原理，理应立即启动过程调查和分析程序，同时扣押产品。现在事实是，问题产品不仅进入了市场，而且连医院的信息也返回了，三鹿才刚有所反应。”施大生表示。 水土不服，缺少解释性，真正的制度链条哪里出了问题？ 当阀门失控 在南京财经大学食品科学与工程学院食品安全系主任袁建看来，三聚氰胺事件说明了食品链的过程安全始于原料，“仅限于加工环节是有漏洞的”。 加拿大圭尔夫大学动物家禽科技系奶牛营养学博士乔富龙认同袁建的这一说法，但他很怀疑有几个人或机构愿意真正盯住奶源，“现在是迫于压力，把防线拉到比较接近奶源的奶站上。” 9月24日，农业部会同工业和信息化部、公安部、卫生部、国家工商总局、国家质检总局展开全国奶站专项整治行动。根据9月22日“全国奶站专项整治视频会议”的部署，是项活动为期38天，分为四个阶段，“登记造册”之后，随即进行的是“质量抽检”、“整改提高”、“总结完善”。 记者采访的多位专家更关心本次行动的第四项任务——建立管理制度。专项整治小组此前的发言称：要推动奶站建立管理制度，完善收奶、售奶、消毒和质量检测记录。要建立奶站监督检查、例行监测等制度，推动建立奶站监督管理的长效机制。 “对于奶站监管的长效机制短期内要形成是很难的”，河南某乳企负责人告诉记者，在过去，奶站常常被作为一个双重的调节阀门，“地方政府招商引资希望外地大乳业公司进来的时候，常常被要求承诺奶源的保障。这个保障怎么操作？一些奶站就是这么起来的。“奶站还是乳业公司的阀门，后者市场情况好的时候，就放松阀门、降低标准，市场不好的时候，就关紧阀门，抬高标准。” 作为“阀门”的奶站大量兴建部分源于流通环节的利益，但乔富龙认为，另外部分原因是地方政府和乳业公司都把分散的奶农看成是一个麻烦，希望通过这个中间环节减少麻烦，“但麻烦消失了吗？这次事件告诉我们，根本不可能。” 在奶源的管理上，上海是个不多得的正面例子——在一些奶牛密集的省区，原料奶每毫升细菌有数百万个，而上海地区有9成原料奶细菌数在每毫升40万个以下，其中约有1/3在10万个以下。 接近上海奶业协会的人士透露，上海奶源的有效管理部分来源于吸收了丹麦经验。 上世纪60年代时，丹麦奶业联合会在bentolesen领导下的工作小组，对收购原料奶时如何选择检验内容，以及如何将其整合成一个有效的“项目包”的原则和方法，作了专题研究，形成了一套“生奶按质计价程序”。 1985年，上海专门派人赴丹麦学习，并于两年后开始分步实施了《上海市生鲜牛奶质量管理办法》，主要借助经济杠杆推进了上海地区的原料奶奶质量的提高。 在一份内部总结中，记者看到，上海奶协对源于丹麦经验的《上海市生鲜牛奶质量管理办法》评价很高，“不仅有效防范了掺假掺杂非法行为，而且对全面提高生奶质量产生了显著效果”。 制度补位 在通过地方的法规、条例强化乳业管理方面，各地进程不一。 北京东方戴瑞乳业信息咨询有限公司负责人豆明告诉记者，三鹿集团曾经对“以法制奶”有所寄望，曾经在2014年审议“河北省奶业管理条例(草案)”时提议，对于往原料奶中掺假的人员以及协助这些人进行“研发”的，处以刑罚。但是这项提议，后来并未进入更为实质性的文案之中。 按照旅欧乳业工程师施大生的分法，乳品国家标准可以分为四类：基础标准，例如术语、标签等；第二类工艺标准，包括对巴氏杀菌操作规范等；剩下两个是产品标准和检验方法标准；目前我国的实际情况是，奶业所执行的国家标准约为250个，主要是产品标准和检验方法标准，基础标准很少，工艺标准则几乎是空白。 三聚氰胺事件发生后，国家质检总局开始大规模实施驻场检验员的制度。“从国外奶业的经验来看，现场过程监管的内容和任务，主要是对实际的生产或制造全过程的规范性和稳定性，作完整的评估和判定”，施大生表示，在缺少原料奶的生产工艺、奶制品制造的工艺过程标准下，“即使派出驻厂监管员熟知全部乳品标准，但仅仅依靠‘检验标准’对照‘产品标准’作合格与否的结论，是很有可能出现很大偏差的。” 一个典型的案例出现在“还原奶”问题上。 2003年至2014年间，国内曾出现鲜奶标识的剧烈观念纷争。尘埃落定后，出现了驻厂监管的作法——驻厂监管的其中一个重要目的就是防止奶粉兑制的还原奶混同鲜奶。 一些专家对驻厂监管作法本身有所好评，认为该作法代表我国奶和奶制品的质量监督管理开始从“抽样监督”形式，进入了重视“驻厂监管”的“现场过程监管”形式，向“过程控制”的方向跨出了很大的一步。 几年前，乳品企业不断在进口奶粉，做成还原奶。当时相关部门推了一个检测标准，看谁用奶粉生产还原奶。然而有趣的是，一边是乳品企业用于还原奶的奶粉进口量猛增，一边是驻厂监管人员根据还原奶的检测标准却查不到是否是还原奶粉。施大生说：“本来如果奶业的生产和制造工艺标准健全的话，是不会发生这种情况的。而我们只通过产品标准以及检测标准来把关，自然就发现不了问题了。” 可以作为对照的是，美国食品与药物管理局、美国保健与公共事业部和美国公共卫生署联合颁布的《优质热杀菌奶条例》——最初版本颁布于1924年，全文近30万字，涵盖了“饲料-原料奶-加工-市场”全过程的监测监督管理办法，并明确了奶业行业自身以及业内专家在社会监管体系中的作用和地位。 顾佳升写道：“事实表明现在到了需要我们认真反省各种‘认证审查程序’本身科学性的时候了。显然，只有建立在扎实基石上的体系才有可能是有效的。至于基石——毫无疑问应当是奶业本身的科学技术标准体系。” 中国乳业短板 (1)北奶南调 中国传统上奶源带局限于北部的内蒙和黑龙江等农牧大省，整体上看属于北奶南调，北方的乳制品源源不断输入南方市场。南方的产奶高峰期在冬季，夏季的销售高峰生奶短缺，而且北部的产奶高峰期在夏季正好与牛奶的销售高峰季节吻合。 (2)城乡乳制品消费差距大 2000年以来，城市乳品消费量一直占据着国内乳品市场80%以上的份额，农村消费的绝对数量仍然很低，2004年人均乳品消费量仅为3.62公斤，仅为同期城市居民的14%。 (3)中小企业多 伊利、蒙牛、光明跑马圈地的结果是大幅压缩了各地乳制品公司的利润，但市场仍然没有充分整合，三家公司的液态奶市场占有率总和已经接近50%。中国乳品企业仍然有1500多家，其中年销售额在500万元以上的有359家，上亿元的企业仅有12家，绝大多数是中小乳品企业，他们的生产规模较小，日处理液态奶量在50吨以下。很多地方中小企业依靠新鲜类产品和控制奶源与外来的乳业巨头顽强对抗，这种情况与地方政府对本地企业的保护也有部分关系。
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工程质量事故反思
根据现场一手消息，事故原因是遭雷击后失去动力而自动停车，造成后车追尾。应该是动力或自控系统的问题。资料显示，前车d3115是川崎重工-南车四方生产的crh2型，属于比较成熟的中国仿制型列车。
动车脱轨事故原因初探不应有的故障
后车d301未及反应 没有接到信号？
资料显示，后车d301是庞巴迪-南车四方的crh1型，属于比较成熟的仿制型，不是中国自主创新的crh380。前车在雷击后失去动力，后车居然没有接到信号或未来得及反应，据分析很可能信号系统在高速下失效。
致命安全：娇气的高速列车拷问
脆弱的电网 雷击易引发短路
“在高铁的整个系统中，接触网是最容易出现问题的环节。”接触网是高铁的牵引供电系统，从铁路上方架设的接触网上取得高压电流，从而获得持续充足的动力。柔性的接触网，最易受到外力的影响发生位移，在遭到雷击后发生短路时，列车断电停车可能性很大。
信号问题：发车频率密集 依赖于强大的信号系统
高铁有故障处理预案，全线建立了先进的检测系统，在行驶中随时检测前后方的轮轨情况，一旦接收到异常的信号，列车也会选择立即停车来检修故障。而这一切，又依赖于强大的信号系统。京沪高铁发车频率密集，同时会有多辆列车在线路上行驶，前车后车的最小间距不能低于6公里，否则就容易发生追尾。
人员培训 维护人员熟悉设备还需相当长时间
据内部员工介绍，京铁的维护机制基本上还是旧有的模式，按照路段来划分，而高铁上的几乎所有员工包括维护人员，都是从原来的普通铁路上转调，熟悉设备还需相当长的时间。“故障后机车存储的电力够两个小时供电，但这些车直接没电了，这应该是列车员处理不当造成。中国的高铁这些年发展很快，但都从技术、设备着手，人员培训上就差很远了。”专家对机车停电深感惊讶。
腐-败阴影 铁路设备招标怪象丛生埋下隐患
正式通车仅仅20天的京沪高铁，在5天时间内密集发生的6次故障，再次证明了欲速则不达这个道理。故障之后，铁路系统已从运营单位、施工单位、列车生产厂家等多方面进行了排查，但仍坦言，谁也保证不了以后不出故障。专家分析认为，新一代高速列车的仓促上马，是事故频发的主因。
高铁大跃进反思录 为何不堪雷雨一击
“京沪项目出于多种因素考虑,其工程主体承接方均为国有企业,因而在施工的质量上并不会出现太大问题,”一位供职于曾参与京沪线工程招标的人士对本报记者表示,“但因为工程太大,牵涉到的供应商数量也很多,是不是所有的(供应商)都能够严格遵照标准执行也是个大问题。”
面对问题，应该解决问题，遮遮掩掩的呼喊“多点宽容少点质疑”实在没用！因为消费者对高铁“爱之深”，才会“责之切”，任何试图敷衍和欺瞒消费者的行为必然遭受唾弃。时评作者鲁宁写了一段话，我们权且借鉴下：任何新事物都在质疑和批评声中成长和成熟，高铁自难例外。希望有关方面莫再把高铁当“犊子”护，那不是爱它而是害它呀！尤其提醒铁路之外的“护犊者”，质疑与批评，不必计较出发点和立足点，都是加速高铁自然成熟和“社会成熟”不可或缺的“催化剂”。
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质量事故反思报告
“三鹿”推倒了牛奶行业的“多米诺骨牌”，甚至连消费者心目中很好的品牌，也未能幸免，存在污点。一时间，人们对国内牛奶行业处于复杂的情绪当中。既然能引起怎么大的连锁反应，看来还是有其诸多的共性。
历来食品安全，就是一个敏感的话题，它牵动着老百姓每一根神经。食品的监管在许多的地方暴露出空洞。记得以前《今日说法》说过一期，因为熟肉的问题，导致伤亡事故。在农村的小商品店里，至今仍然不乏“三无”产品的踪影。总有一些不法商贩，为了个人的私利，做一些丧尽天良的事。这一回则不同了，是诸多的相关大企业的相关的大手笔，当然也引起大的连锁反应。在这样食品链中，相互指责，相互埋怨，也可能就慢慢的不了了之。随着时间的流逝，让人们淡忘。就这样，过几年还有撼动人心的事件暴露出来。历史在重复中上演着重复的.悲剧。
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