家长安全责任承诺书（实用16篇）

范文范本是许多学生学习写作的必备材料，它可以帮助他们更好地理解和掌握写作技巧。8.范文范本的选择应该与所学知识和感兴趣的领域相关，这样才能更好地进行学习和借鉴。

家长学生接送安全责任承诺书

为了保障学生交通安全，经学生家长和接送学生司机双方协商，制定如下安全承诺书：

做到不抽烟、不交谈、不打手机。

生命无价，平安是福。学生家长要让孩子乘坐经公安交警部门审验合格的营运车辆，要坚决抵制无牌无证车、拼装车、报废车、低速载货汽车以及不符合安全运行技术条件的`机动车，不乘坐超员、驾证不符、未签订校车安全责任书等违规车。当发现这类车在接送孩子时，要及时向交警、安监、教育等部门举报，及时排除各类交通安全隐患，为我们的孩子营造一个安全的生活环境。

安全人人抓，幸福千万家。学生家长和接送学生司机，孩子的安全健康成长是我们共同的期待，更是我们义不容辞的责任，让我们携起手来，用自身良好的交通行为和安全防范意识影响孩子，共同构建我们的安全和谐家园。认真开展交通安全知识教育，普及安全知识，培养学生的安全意识，自我防护意识。

此承诺书一式叁份，甲、乙双方各执一份，一份交学校备案。承诺书双方签字盖章后生效。

　承诺人：

日期：

家长学生离校安全责任承诺书

本人是xxx学院xxxx级x班的学生xxx，在此感谢学院为我们这些学子提供如此优良的学习环境和完善的实习设备，让我们学到扎实的技术，锻炼社会适应能力，目前，我已在家人和自己的努力下找到了适合自己的用人单位。我现在培训于xxx，经家长同意，特向学院申请离校培训，望批准，并保证做到以下几点：

本人在离校期间遵纪守法，维护学院的形象，决不做违纪违法的事情，并且注意个人的安全；在离校期间，保管好自己的钱、财、物等，并对自身的安全负全部责任。主动学习安全知识，增强安全防范意识，采取必要的安全防护措施，保证自身的安全。

以一名合格的大学毕业生的标准严格要求自己，遵守学院的规章制度，不作出任何有违院规院纪的言行，在外树立我院的良好形象。

严格按照我院安排的'时间回校参加考试，并做到定期主动以书面或电话方式向系辅导员汇报学习、生活和工作情况。

在实习、工作、生活中如遇到本人难以处理的事情，及时向工作单位和学院报告，以争取事情的妥善解决。

坚决与组织划清界限，拒绝从事任何形式的非法活动，提高警惕，不轻易听信任何人，以免上当受骗。

本人自愿遵守以上各条保证，如有违反由本人承担由此造成的一切后果和责任，学院对此概不负责。

感谢学院对我的培养，真诚地祝愿我们的母校在未来的发展道路上能够一帆风顺，佳绩连连，为更多的有志学子铺路搭桥，助其实现自己的人生价值。

再次感谢学院对我们的谆谆教诲和辛勤培育。

承诺人：xxx。

20xx年xx月xx日。

家长安全责任承诺书

为了孩子能健康成长，我们将积极配合学校各项工作，遵守学校制定的一系列安全制度。我们承诺：

一、自觉按照《义务教育法》、《未成年人保护法》、《预防未成年人犯罪法》、《学生伤害事故处理办法》等有关法律法规的要求，认真履行监护职责，承担起相应的法律责任。

二、积极配合学校对孩子进行交通、饮食、用电、用煤气、防火、防骗、防盗、防抢、防暴、防溺水、防雷击、防疾病传染等安全教育，增强孩子自我保护意识和能力。

三、加强对孩子的校外管理，不让孩子进入不安全场所和不宜进入的场所。教育自己的孩子学习并遵守交通法规，上下学时不让孩子乘坐无牌、无证、拼装车、报废车、农用车、货运车等非法运营车辆、超载的车辆以及其他不符合安全标准与规定的社会车辆。发现子女的人身安全受到威胁、侵害时，及时报告学校和公安机关。

四、模范遵守各项安全管理制度，做孩子的表率。创造良好的家庭环境，关心孩子的身心健康，做合格家长。

五、及时掌握孩子的思想动态和身体状况，对孩子早恋、逃课、吸烟、赌博、打架斗殴、敲诈勒索等不良现象严加管束。积极主动地与学校、老师保持联系，共同做好对子女的安全和纪律教育及管理工作。

承诺人：学生班级xxx。

学生姓名xxx。

家长签名xxx。

联系电话xxxx。

家长接送安全责任承诺书

孩子是祖国的未来，民族的希望。在关注学生健康成长的同时，学校和家长都有义务对学生进行交通安全教育，确保学生上下学及出行安全。为此，学校和家长应共同教育学生遵守交通安全法规，增强学生交通安全意识，并做到以下几点：

1、加强交通安全宣传教育，引导学生遵守交通规则，不乘坐非法营运及不符合要求的车辆。

2、下午放学后，学校安排保安（门卫）及值日教师把学生护送到大门外，学生自行回家。

3、教育、督促学生放学后按时回家，不在公路及两旁玩耍、游戏等。

1、保证不让学生乘坐无牌、无证、报废、超员车辆及农用车、拖拉机、三轮车、低速载货汽车或骑摩托车上、下学。

2、自发组织合伙租用车辆接送学生上、下学的社会车辆，交通安全自行负责。

3、雨雪天和暴雨天家长要安全接送学生上、下学；如当天天气恶劣，家长可不让学生到校上学，避免因天气或地质灾害给学生造成意外伤害，但应及时电话告知班主任。

4、骑自行车上下学的学生，家长应教育学生自觉遵守交通规则，不并排骑车，不带人骑车。

5、教育学生按时上学，放学后按时回家，不在公路及两旁逗留、玩耍等。

本责任书一式两份，学校、家长各一份。本责任书自双方签字后生效。

xxx。

20xx.x.x。

家长接送安全责任承诺书

孩子是祖国的未来，家庭的希望。家长是孩子的监护人，担负着孩子安全的重任。我园地处山区，交通安全尤为重要，家长要充分认识到幼儿安全的重要性，牢固树立安全第一的思想，对幼儿的接送安全不能有丝毫的麻痹和侥幸心理。为了确保您的孩子在入园、离园时段、路段接送幼儿的安全，我们真诚地希望得到家长的鼎力支持，密切配合我园做好幼儿的安全接送工作。请家长做以下承诺：

1、我们承诺在幼儿园规定的时段里送孩子到幼儿园和接回孩子。（上午8：00……8：30入园，下午3：30……4：00离园）。

2、我们承诺每天把孩子安全送到教室内交给老师，不在路上给孩子买零食吃。

3、我们承诺自行车、电动车、摩托车不驶入幼儿园内。

4、我们承诺驾驶摩托车、电动车、机动三轮车时带好头盔（包括家长和幼儿）。坚决不乘坐无牌无照、超载、超员、超速的任何车辆等。不让未成年人接送幼儿，不让幼儿自己回家。

5、我们承诺每天固定人员接送幼儿，若有变化，提前告知幼儿园。

6、我们承诺在送孩子时检查好孩子的物品，不将危险品、玩具等带到幼儿园。

7、我们承诺，将严格遵守以上的安全事项。如果不遵守以上安全事项，发生安全问题，自行全权负责，不让幼儿园负任何责任。

xxx。

20xx.x.x。

家长接送学生安全责任承诺书

校车任务关系学生能否按时上课，关系学生人身安全，关系公司效益。本人承诺严格按照公司规章制度执行校车任务，以高度的责任心做到以下几点：

一、保证提前20分钟到达校车接送地点，出现

异常

情况时，及时报告车队调度员。出车前出现问题，及时与值班运管员反映更换车辆；半路接送学生前出现

异常

，反映给值班运管员，由管理人员安排其他车辆接送学生；接送中出现

异常

，根据实际情况选择最优

方案

做好应急工作。确保学生安全准时到达目的地。

二、坚持安全行车，接送校车车速控制在50km/h以内，不冲红灯，按道行驶，严格遵守交通法规，用心研究校车接送途经道路安全隐患，提高驾驶操作能力。

三、坚持优质服务，对学生及老师坚持服务态度好，有求必应，不厌其烦，照顾好学生，特别是将手伸出窗外，在车内随意走动的学生，做到及时提醒；坏车后，加强学生行为的管理，要求学生不得随意在车上走动，确保车上学生的'安全；所有校车不能装载其他乘客。

四、按照政府和公司的要求，将校车接送标识按照要求放置，确保清晰容易识别。

五、校车出车前、行车中、回场后，做好“三检”工作，及时清洁车辆卫生，回场后及时加油，将学生遗留的物品上交车队办公室。

六、校车出现坏车时，所有校车车辆协助坏车做好转移学生的工作；积极主动与校方进行沟通，取得校方的理解和支持。

七、校车到达学校后，服从校方的管理；出车前记好校车老师的电话，及时联系老师。

八、工作时间代表公司形象，注重个人形象，接送校车着装工服，戴领带和工号卡，不在车厢内抽烟，不说服务忌语。

　承诺人：

20xx年x月x日

家长安全责任承诺书

为了确保学生在校期间的人身安全，严格责任界限，构建学校教育、家庭教育、社会教育网络，根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律法规规定，结合我校实际，特签订本安全责任书：

1、学生的监护人是学生的父母或依法确定的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给学校，学校与学生只是教育管理关系。监护人应对学生进行安全教育和遵纪守法教育；学生在校期间学校应对学生进行安全教育和遵纪守法教育。

2、符合下列条件即可确定学校无过错：（1）损害事件的发生与学校的设施无关，或者虽与学校的设施有关，但学校的设施并无缺陷；（2）学校或老师履行了应尽的教育管理职责，损害事件仍不可避免地必然发生。

3、学生放学后应立即离校回家，非学校或老师的原因学生在校内滞留、嬉戏玩耍，造成伤害的，学校不承担赔偿责任。

4、严禁教职工体罚和变相体罚学生，但教职工履行职责，进行正常的批评教育，出现意外后果的，学校不负责任。

5、学校开展校内外集体活动，因组织不周，造成意外伤害的，学校应承担责任；因学生不听指挥，违背有关规定，造成意外伤害的，学校不承担责任；日常上课时间，学生未到校或私自离校，学校应及时通知学生的监护人，学生因此造成社会危害或出现意外事故的，学校不承担责任。

6、学生应严格遵守交通规则，出现交通事故的，由肇事方负责；在校园内骑自行车，违反规定出现事故，学校不负责任。家长有义务监督学生，不乘坐“三无”车辆，走读生不能上早晚自习，否则责任自负。

7、学校严禁学生玩火、玩电、玩水、玩甩炮、火炮、玩锐刃钝器物，因此发生赔偿纠纷，一般由肇事者承担责任；如果肇事方或受害方能证明学校、老师明知有上述危险情形而不制止的，学校承担部分责任。

8、学生在校外食宿造成意外后果的，学校不承担责任。

9、学校必须加强校舍等设备设施的检查，及时清除隐患。若隐患不能及时清除的，必须加以封闭并增设警示标志，且对学生进行安全教育；若未消除隐患又无警示标志，又未对学生进行安全教育，造成学生伤害的，由学校承担赔偿责任。

10、严禁学生私自到山塘水库河沟洗澡，造成意外事故，学校不负责任。

11、教职工擅离工作岗位或虽在工作岗位但未认真履行职责，或违反工作要求和操作规程造成事故的，由学校负责。

12、已投保的学生在校园活动中发生安全事故或受到意外伤害，学校有责任积极配合家长向保险公司申请索赔。

13、安全事故发生后，受伤害的学生，其父母（监护人）不愿协商调解的，或经协商，调解不成的，可依法向人民法院提起上诉。

14、为了学生的安全，小学生不能在校住宿，不能上早晚自习，否则出了事故由家长负完全责任。

15、家长及监护人要教育子女自觉遵守安全有关规定，做到：

（7）家长要主动与班主任取得联系，保持信息畅通，随时到校了解学生在校情况，接学校通知要尽快回应，不得拖延。要及时参加学校召开的家长会，配合学校做好子女教育工作，要监管好子女假期间的生活。

本协议一式二份，双方各执一份，自签字之日起生效，有效期为学生在校学习期间。

本协议书如有欠妥之处以教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》之规定为准。

学校（盖章）法定代表人：赵宗金班主任签字：

学生家长（监护人）签字：学生签字：----级----班-----。

安全责任承诺书

为确保中考期间我校考生的`安全，特签订学生安全责任书，内容如下：

一、明确安全责任

班主任及带队教师，是全班考生安全工作的第一责任人，应做好考生的组织、管理工作，考生必须自觉遵守学校及考点学校规定的安全纪律，服从班主任及带队教师的管理。

二、责任要求

1、考生必须服从班主任及带队教师的管理。

2、考前考后，考生必须在规定时间内准时到达乘车地点，乘车时不得随意将头、手伸出窗外;注意交通安全。

3、考生必须按学校规定，统一吃、住、行;不准以任何理由在外吃饭，住宿，乘车;不得自行去考场和回住宿点(要求结伴而行)。

4、考生必须按时就寝，遵守就寝纪律，不准高声喧哗，不准在宿舍内追、打、玩，影响其他考生休息。

5、早、午、晚不准外出，如果有特殊事情确实需要外出的，必须有带队教师陪同或家长陪同。

6、考试期间，考生应管理好自己的生活用品、钱物及学习用品，以免被盗;特别是准考证。

7、考生应注意个人的身体健康状况，注意清洁卫生，如有身体不适，必须及时向该班班主任及带队教师反映情况。

8、考生不准去买霉烂、变质、腐蚀食品，以免中毒;不准接受陌生人赠送的食品。

9、考生不准外出喝酒、吸烟、去网吧、歌厅等娱乐场所。

10、考生考试结束，集体返校。解散后，必须立即回家，不准走家串户，不得搞聚会，不得下河洗澡。

11、家长要对考生进行考前教育，提示考生考试期间注意事项，正确对待考试。教育考生注意饮食卫生和交通安全。教育学生听从学校安排，必须遵守学校规章制度，不得有要毕业了就不服从管理的思想，有事报告老师，文明调解，尊重三年来教育自己，帮助自己的老师和同学。

12.对不服从管理者，将通知家长，由家长陪同考试。

三、责任追究

各考生必须自觉遵守学校安全纪律，服从班主任及带队教师的管理，对因擅自行动，无视学校安全纪律而造成安全事故发生的，一切后果自行负责，学校将严肃处理。若不服从管理，发生聚众斗殴等违法事件，将移交公安司法机关处理。

四、注意事项

1、学生(6月17日)上午11：30离校，回家作考前准备，带中考生活费，6月19日周二下午1：30到校，集体乘车去考点，6月22日周五中午11：00考试结束，大约1：00返校，1至2点学生能回家。

2、学生回家需要准备的物品:薄褥子，毛巾被各一床，枕头一个，毛巾等洗刷用具一套，换洗衣服2套(包括拖鞋)，学习用品(0.5毫米黑色签字笔两只，钢笔，2b铅笔，，三角板，圆规，小刀，橡皮，垫板，准考证等)统一放在透明的文具袋内。

3、考试期间，若家长带学生到考点之外，请务必告知班主任老师。

4、请各位家长注意学生中考结束之后的回家时间，要求学生按时回家。

最后，祝全体考生：沉着冷静，考出自己理想的成绩!祝各位家长：工作顺利，万事如意!

学生签名：

家长签名：

联系电话：

西流河一中

安全责任承诺书

为了营造安全的农村生产、生活环境，进一步加强消防安全管理，更好的遵守《中华人民共和国消防法》等法律法规，切实做到“安全自查，隐患自除，责任自负，接受监督”，本人特郑重承诺：

一、认真学习消防法律法规，努力增强消防法制观念。

二、熟记各类消防安全常识，切实提高消防安全意识。

三、定期对电器进行检查，不违章用电，不私拉乱接电线，确保用电安全。

四、不在消防通道堆放物品，确保逃生通道畅通。

五、注意用火安全，教育儿童不玩火。

六、安全使用液化气、煤气，不违法储存易燃易爆化学危险物品。

七、配备必要消防器材，并做好维护保养，正确掌握操作要领。

若未履行上述职责，一旦发生火灾事故，愿承担相应的法律责任。

承诺人签字：xxx

20xx年 月 日

安全责任承诺书

安全无小事，交通安全从我做起。众多的事故告诉我们，交通事故的发生往往只是行人一念之间的疏忽、大意。为了进一步增强同学们的交通安全意识和遵守交通法规的自觉性，保障每一位同学的生命安全，保障学生上学、放学路上的交通安全，江义小学校开展自觉遵守交通规则、文明出行的承诺活动。要求每一位学生及家长自觉做到以下承诺：

1、对孩子履行监护人的义务，保障孩子在校外的交通安全。

2、配合学校加强对孩子的交通安全教育，提高子女的交通安全意识。

3、加强对孩子交通安全管理，发现孩子的不良交通行为及时教育和纠正。

4、指导孩子正确骑行自行车，严格禁止孩子骑电动、摩托车等机动车上学、放学。

5、密切与学校沟_____同教育管理学生。

1、认真学习交通安全知识，遵守交通法规，提高自己的安全意识和防护自救能力。

2、严格遵守交通法规，骑自行车时不要双手离把、攀扶其他_____或者手中持物；不追逐打闹，不三五并肩行驶；严禁后座带人；严禁在校园内骑车；不违章骑车。

3、严禁骑电动、摩托车或其他机动_____上学。

4、在道路上行走做到：走路靠右行，不违章过马路，“一停二看三通过”；“红灯停、绿灯行”等。

5、严格遵守“五不”原则：不搭乘证件不全的_____；不搭乘超载的_____；不搭乘非客运_____；不搭乘司机酒后、疲劳等的_____；不搭乘危险驾驶的_____。

6、严格执行学校、家长的交通安全教育。

保证人：_________。

20_________年_________月_________日。

家长安全责任承诺书

安全责任承诺书

我租的是北京新发经建工贸有限公司的房子..在租赁期内，为确保人身和财产安全，不干扰新发经建工贸有限公司的经营秩序，除遵守租赁协议所载的全部条款外，我们对安全责任做出承诺，并严格履行承诺的责任和义务如下:。

1.龙门吊作业期间(包括正常工作时间)，切勿在生产区域停留。如果需要通过(上厕所)，一定要注意观察，觉得安全的时候再快速通过。个人违规造成的各种伤害由个人承担，并处罚500元。

2.严格照顾好你未成年的孩子(包括客人)，教育他们不要在生产区和驾驶区随时玩耍、玩耍、骑自行车。需要上厕所的大人一定要陪着。北京新发建设有限公司对儿童擅自进入生产作业区造成的任何伤亡概不负责，我将被罚款人民币1000元。

3.无论发生什么情况，未经公司允许，绝不进入生产作业区观察询问，绝不妨碍公司办公秩序。否则，罚500元。

4.无论是大人还是小孩在行驶区域移动，都要注意车辆的进出，避免发生车辆事故。

(注:公司生产作业区的划分:以龙门吊两条轨道为中心，生产作业区从南到公司围墙，从北到北，轨道以北10米。剩下的就是开车区和办公区。)。

1.千万不要偷电。如果找到了，就交2倍于所有读数的电费。

2.遵守公司限定的2kw安全功率负荷。万一超负荷，让公司停止用电。

3.切勿乱拉乱接电线和电器。开关、插座、电器等的移动安装。经公司安全员批准后，必须由公司电工处理。如果公司发现开关乱接，同意立即停止供电，并处罚500元。

4.不要使用简单的电热水器和非标准电器。如果发生，公司同意立即没收。

1、接受公司的消防教育，服从公司的统一指挥，在紧急情况下，第一件事就是积极参与灭火。

2.请勿在医院内进行动火作业或存放易燃物品(汽油、柴油、油漆、稀释剂、泡沫塑料等)。)在室内门前。

3.教育孩子不要用火，不要玩火，不要在平时和节假日不在场的地方擅自燃放鞭炮。

4.无论是什么原因引起的火灾，一切后果由发起人承担，公司的一切损失都将得到赔偿。

1.爱护家里的物质和财产。

2.出门时，应及时锁门。

3.个人有责任利用机会，因个人原因把赃物输给坏人。

4、盗窃应立即上报，并保护好现场。听完，相关部门会处理。

提交人:xx。

承诺时间:xx年x月x日。

安全责任承诺书

为了确保中考期间学生的安全，便于对学生的管理，学校要求寄宿考生的吃、住、行均由校方统一安排(食宿均在焦圻镇中学)。为此，学生及家长必须向学校承诺做到以下几点：

1、决不允许在考试期间与本校师生或外部人员发生摩擦，甚至寻衅闹事、打架斗殴。学校及家长都有向学生进行考前教育的义务，文明参考，诚信参考。

2、不许擅自离队外出游玩及逗留。

3、无论男生女生，一律不许在考场内外或食宿地大肆喧哗、疯闹。

4、如无极特殊情况，任何学生均不许单独行动，有事要事先向班主任详细说明情况，按规定请假，准假后方可离校，并在规定的时间内安全回校。

5、考试期间，任何学生都必须听从班主任老师的安排，保证交通安全。

6、决不允许以任何理由吸烟、酗酒，夜不归宿。否则后果自负，并依照有关法律法规追究家长责任。

7、严禁任何学生下河游泳。

外宿考生及家长必须向校方承诺：

1、按时接送考生，不得迟到。

2、考试结束后将准考证交给班主任老师保管。

3、注意交通、饮食安全。

4、经常与班主任保持联系。

5、严禁任何学生下河游泳。

学生姓名：

家长签字：

焦圻镇中学。

20xx-6-15。

安全责任承诺书

为了落实安全生产责任，明确工作目标和要求，强化责任心，充分调动员工积极性，做到奖勤罚懒，奖优罚劣，体现责、权、利相一致，达到有效管理，确保实现全年工作目标之目的，特签订本责任书：

一、安全生产责任及工作要求

1、根据矿井生产需要，及时组织安装调试好机、电、运设备及其保护装置。设备安装符合行业、规程相关要求。不符合要求的设备(含电气)严禁使用。

2、搞好机电运设备的日常检查维护保养。机电设备必须挂牌管理，管线吊挂整齐，机电设备发生故障时，及时修理或更换，保证生产生活正常。 做好检查、维修和更换记录。

3、根据矿井生产需要及时提交材料、设备、配件采购计划。

4、负责检查矿灯完好情况，不符合安全要求的矿灯责令充电工修理或更换。。

5、负责备用柴油机组及时正常发电，保持安全监控系统正常使用。

6、遵守矿纪矿规，搞好轮流值班制度，搞好团结协作。

7、完成领导交办的临时工作任务。

二、全年安全生产目标：

确保电工组安全生产，全年杜绝轻伤以上事故。

三、奖惩

1、安全：全年未发生重伤以上事故奖励20xx元;发生重伤以上事故罚款20xx元。

2、生产：按时完成年度考核计划奖励20xx元;未完成考核计划罚款20xx元。

机电矿长： 机电队长：

年 月 日

安全责任承诺书

为落实我单位的安全管理责任和义务，保证气瓶的安全使用，保护人身和财产安全，特做出以下承诺：

一、保证所充装的气瓶全部是本单位自有产权瓶，对气瓶的安全负责。

二、不充装超过检验周期、不符合安全技术规范及报废的气瓶，负责将超期气瓶和不符合安全技术规范的气瓶送交气瓶检验站检验，对所有报废气瓶送交钢瓶检验站报废销毁。

三、在用的特种设备及安全附件做到日常维护保养，定期检验、定期效验。

四、制定事故应急救援预案、安全管理制度和操作规程，保证安全管理人员和操作人员持证上岗。

五、向消费者保证充装的气体质量和充装量符合安全技术规范规定及相关标准的要求，并向气瓶使用者宣传安全使用知识。

六、严格按照气瓶安全技术规范及有关国家标准的规定从事充装经营活动。

七、我单位如果违反上述条款将接受相关监督管理部门依据《特种设备安全监察条例》、《气瓶安全监察规定》等国家相关法律法规的严肃查处。

以上承诺，我们接受社会各界及政府有关部门的监督！

承诺单位（公章）：

备注：本承诺书一式两份，一份承诺单位留存，一份溧水质量技术监督局留存。

家长安全责任承诺书

为了认真贯彻落实《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》及省教育厅《关于加强普通高校大学生假期安全教育工作的通知》精神，切实做好各项工作。保障学生假期留校住宿的人身安全，提高学生的安全防范意识，明确学生在假期留校住宿期间的人身安全中的责任，依据《普通高等学校学生安全教育及管理暂行规定》和《湖南人文科技学院学生宿舍管理规定》。经协商，特签定如下家长安全责任承诺书：

一、承诺本子女在假期自愿留校住宿期间履行以下责任和义务：

1、保证申请留校住宿理由的真实，假期留校住宿一事已告知家长并家长亲笔签字同意。自行承担因申请理由不实或未履行告知家长义务的一切后果。

2、中途离校严格按规定向各系辅导员办理销假退宿手续。

3、服从学校的统一管理和住宿安排，承担擅自变更住宿所产生的一切后果。自觉接受学校安全管理，服从宿管部门的管理，自觉遵守作息时间。

4、自觉遵守国家法律、法规，遵守校纪校规，遵守公共秩序，维护学校声誉和大学生的自身形象。不违章用电，不使用煤炉、大功率用电器，不生火煮饭，不赌博，不观看传播黄色、淫秽光盘和书刊，不留宿异性；不使用或藏留易燃易爆物品。

5、爱护公共及私人财产，造成公共和他人财产损坏或丢失的，需照价赔偿并承担一切责任。

6、在假期留校住宿期间，本子女一切行为后果均由本子女承担。

二、留校期间本子女因下列情形出现的下落不明或伤亡学校不承担任何责任。

（一）违反学校的规章制度造成伤亡者；

（二）违法犯罪而逃亡或伤亡者；

（三）自行驾驶机动车辆而伤亡者；

（四）参与非法传销等引起的经济纠纷或人身安全事故；

（五）参加打架斗殴而伤亡者；

（六）自行外出郊游而伤亡者；

（七）擅自下河游泳而伤亡者；

（八）私自带、藏易燃易爆有毒物品引起的伤亡者；

（九）不经请假离校出走，下落不明或伤亡者；

（十）吸毒引起的伤亡者；

(十一)本子女因精神问题出现的自杀或其他及伤亡事故。

(十二)本子女在校园以外发生的其他安全事故。

三、本协议一式两份，自签字盖章之日生效。学校与家长各执一份。

家长签名：学生签名：

联系电话：联系电话：

年月日年月日。