学校消防安全责任书签订(10篇)

确保广大师生安全是学校的头等大事,是实施素质教育的重要内容和有力保障,是落实科学发展观的必然要求,是办好让人民群众满意教育的基本前提。那么你知道学校签订安全责任书怎么写的吗?下面是本站小编为你整理的学校签订安全责任书，希望对你有用!

为全面贯彻党的教育方针，积极落实党中央国务院及各级领导有关校园综合治理的指示精神，确保校园的安全稳定，推动依法治国的进程，不断将创建“平安校园”活动深入开展下去，结合我校实际，特制定本责任书。

一、积极开展校园安全教育，定期或不定期开展安全检查。树立“安全第一”的思想观念，及时消除隐患，有针对性地、扎实地开展安全教育和防范工作。

二、要经常对学生进行以下几点教育：

l、不得乱攀爬阳台、走廊的围墙、窗户、树木，不得拿一些尖利的器物、棍棒与他人开玩笑、打闹，以防出现意外。

2、要养成自我防范意识。要防火、防盗、防爆，不得带易燃易爆物品进入学校。不得在教室或其他地方乱插或私自碰摸各种用室的电线、开关、捅头，以防触电。

3、要十分注意自己的人身安全，要慎交友，以防被欺骗。

4、不得在节假日私自组织外出，以防发生意外。

5、不得进入三厅一室(营业性舞厅、录像厅、卡拉ok厅、游戏机室)，不得进入营业性的茶楼洒馆，不得抽烟、赌博、酗酒，不得传看低级趣味的小说、图片等不良书刊。禁止黄、赌、毒等丑恶现象发生。要加强对学生进行网络法制教育，防止不良文化的侵害，不进入营业性网吧。教育学生不做违法的事情，不做有损学校名誉的事情。

6、不与社会上有劣迹的闲散人员来往，更不能把这类人员带到学校里来，不得打架、打群架。有矛盾要找老师解决。

7、要十分注意交通安全，遵守交通规则。不管是步行、骑自行车、乘机动车均要注意交通信号及来往行人车辆，要小心谨慎。

8、要十分注意饮食卫生，防止食物中毒，预防病从口入，不得暴食或吃不干净的水果、饭菜和“三无”产品。

9、严禁私自到河中游泳、戏水。

lo、教育学生注意外来人动态，提高警惕，及时报告。

三、积极开展法制教育，探索青少年法制教育的途径和方法，坚持不懈开展中学生日常行为规范教育、纪律教育、心理健康教育，把学生培养成遵纪守法、品德优良的好公民。

四、实行综治一票否决制。对综治工作成绩突出的班主任给予表彰和奖励，班级如有学生发生重特大安全责任事故的，本学年该班主任不得评优、评先。

校长签字： 班主任签字：

xx年10月

为了进一步加强学校安全保卫工作，杜绝安全责任事故发生，保障广大师生的生命安全及财产不受损害，维护学校良好的育人环境。根据上级教育行政主管部门精神，结合学校实际，特制定《学生安全责任书》，希望家长、学校共同承担起教育孩子的责任，确保学生安全、健康的成长。

1、学校及家长要经常对学生进行交通、饮食、游泳、防火、用电等方面的安全教育，不骑摩托车，不乘坐摩的以及“三无”车辆。杜绝意外伤亡事故的发生。

2、注意饮食卫生，不吃腐烂变质、过期、“三无”食品，坚决杜绝饮食中毒事件发生。保持教室及集体场所的卫生，避免流行性疾病的传播。

3、参加体育活动时注意安全，活动时要检查体育场地和器材是否符合体育活动安全和卫生标准，剧烈活动前要作好充分的准备，听从教师指挥，以确保安全。

4、正确处理同学关系，相互尊重，相互帮助，团结友爱。不喝酒、不打架、不盗窃他人财物，不与校外不法青年勾结。敢于同扰乱学校秩序、侵害学生人身的违法犯罪行为作斗争。

5、增强消防意识，不违章用电、用火，不抽烟、不点蜡烛、不放鞭炮，杜绝火灾发生。

6、学生因病因事不能到校，要及时通知班主任。中途离开校园要先向班主任申请，班主任批条、门卫老师登记后方可离开。

7、按时作息，准时到校，未经家长同意不得在外住宿，也不准留宿其他人。

8、不准带水果刀、管制刀具及其它伤人器械入校。

9、不准勒索他人钱物，如被勒索，要及时向班主任，家长或有关部门报告。

10、不看不健康书籍，不进游戏厅、网吧、录像厅等不适合未成年人的场所。

11、注意人身安全，禁止翻越围墙、攀登楼梯扶手及其它栏杆、窗口等，上、下楼梯时按规定慢速、有序、靠右行，不在楼道打闹、玩耍。

12、不穿奇装异服，不戴首饰及装饰物，不烫发、不染发、不留长发、女生不化妆。不带手机、随身听、高档微型等设备入校。

13、 学生之间发生冲突后，家长要按正规渠道向学校反映，冷静、理智、妥善的解决。禁止教师、家长体罚或变相体罚学生。

良好的教学秩序是提高教育教学质量和学生健康成长的重要保证，为维护正常的教学秩序杜绝违纪现象发生，每个同学都要认真遵守《学生安全目标责任书》，如有违犯，学校将依据《学生意外伤害事故处理办法》之规定以及我校校规执行。

此责任书一式两份，一份由家长保存，一份由家长签字后班主任保存。

班主任签字：

家长签字： 学生签字：

为加强我校校园治安综合治理工作，创建安全的校园育人环境，学校实行校园安全责任制。

一、目标与任务：

学校校园安全目标：保持学校政治稳定和良好的校园治安秩序，确保师生员工和学校财产安全，实现全年无重大刑事案件，无火灾，无重大治安案件及重大责任事故。

1. 保持政治稳定，反对邪教，防止和杜绝集体上访、罢工、罢课、失泄密等影响社会和校园安定的重大事件发生。

2. 维护校园治安秩序，防止和杜绝各类刑事案件、治安案件和重大责任事故发生。健全完善各项治安管理、安全防范制度和措施。完善校园安全防范机制。使校园“五防”(防火、防盗、防毒、防暴、防意外伤害事故)工作落到实处。

3. 建立校园安全责任制度，完善校园安全防范管理责任制。

二、责任与要求。

按照“谁主管、谁负责”的原则，各部门要按照《校园治安安全责任书》所规定的目标任务，层层分解落实责任，确保校园治安安全任务的完成。

1. 部门负责人为本部门安全工作的第一责任人，承担该部门安全工作的全部责任。

2. 层层落实校园安全责任。各部门要根据校园治安安全目标的要求与下属教职工签订目标责任书，确保校园安全工作落到实处。

3. 制定教育计划，对教职工、学生进行法制、纪律、消防、安全常识、安全防范等教育。增强法制观念，提高安全防范能力，提高遵纪守法的自觉性。

4. 加强对本部门物品和重点部位的管理，要根据实际制定相应的安全管理规章制度和防范措施，把安全责任落实到人，保证学校财产的安全。

5. 各部门要认真组织好部门内部的集体活动，活动前要进行安全教育，要可靠的安全措施，杜绝人身伤亡事故和其它意外事故的发生。严禁组织无安全措施的集体活动。

6. 做好外来聘用人员(包括建筑工人、临时工)的管理、教育工作。要按学校有关规定对本部门使用的临时聘用人员严格管理，严格进行核查登记，办理各种使用、暂住手续。坚持“谁用人，谁管理”的原则，教育外来聘用人员遵纪守法，遵守学校的各项规章制度，杜绝发生各种不轨行为。

7. 建立校园安全工作检查制度。各部门每季度至少要对本部门的治安安全工作情况检查一次，发现安全隐患要及时整改，本部门不能整改的要分析原因，提出建议，写出报告，报学校安全领导小组，由学校校园安全领导小组研究整改。

8. 建立校园安全工作档案，逐步使校园安全工作规范化、制度化。

9. 对校园安全重点要害部位的防火、防盗，要落实防范责任人和防范措施，确保重点要害部位的安全。各部门的消防安全责任按照《金山区第一实验小学消防安全制度》的规定执行。

三、考核与奖惩。

1. 学校每学期组织一次校园安全工作检查，对重点要害部位进行不定期抽查，每年底进行一次大检查。

2. 根据《金山区第一实验小学校园安全责任书》考核合格的部门，在年终考核的基础上，评选出学校安全工作先进集体及先进个人，予以表彰奖励。

3. 对不合格的部门实行“一票否决制”，本年度不能评为先进集体，主要负责人不能评为先进个人。对出现责任事故的单位，视情节对该部门及其主要负责和当事人予以通报并给予适当的经济处罚，情节严重的给予行政处分直至追究刑事责任。

四、其它：

本责任书有效期为签字之日起至 年 月 日。

(签字) (签字)

年 月 日 年 月 日

没有学生家长支持和参与的课程改革是行不通的,然而这一点在当前的课程改革中并没有得到足够的重视，学生家长是一种重要的课程资源。那么你知道学校与家长签订安全责任书怎么写的吗?下面是本站小编为你整理的学校与家长签订安全责任书，希望对你有用!

尊敬的学生家长：

一、根据《中华人民共和国未成年人保护法》和《预防未成年人犯罪法》，父母或其他监护人应依法履行对子女的监护职责和抚养义务。

二、家长应了解学生遵守学校常规要求情况，做到家校联合，齐抓共管。

三、家长要对学生进行如下安全教育和管理，教育学生自觉遵守安全常规：

1.教育学生严格遵守学校的作息时间，按时上学，按时回家，不在路上逗留。

2.教育学生自觉遵守交通规则，未满12周岁学生不骑自行车上学、放学。过马路走人行横道线，左右看，做到无车确保安全时通过。暑假及外出期间不得乘坐无证车辆、超载超速车辆及小货车、农用车等非客运营运车辆，杜绝多人乘坐电动三轮车和摩托三轮车。

3.教育学生不要在无家长监护下到河边洗手或洗澡。

4.教育学生不到危险的地方玩耍，不翻院墙，不在有电的地方经过和逗留，不爬篮球架、墙壁、登楼梯扶手等。

5.教育学生不私自带小刀、铁钉、打火机等危险物品到学校，不玩易燃易爆物品，如烟花、爆竹等。

6.教育学生不做危险性游戏，不追逐、打闹，不打架斗殴。如发现打架斗殴一律开除。

7.教育学生注意食品卫生安全，防止食物中毒。注意个人卫生，防止流行性疾病的传染。

8.教育学生不进电子游戏厅和网吧玩游戏，不看淫秽书籍、图片、影视等。

四、请家长遵守交通法则，遵守学校规定，维护好路队秩序，在接送范围内接送学生。

五、上述要求希望家长教育学生认真遵照执行，如因家长安全教育不得力，学生不遵守学校安全规章制度，造成学生安全事故的，其责任由学生家长自负，与学校及班主任无关。

六、本责任书一式二份，学校家长各存一份。本责任书如有欠妥之处，以国家颁发的《学生伤害事故处理办法》等法律法规的规定为准。

班 级： 学生姓名：

学生家长(签字)： 家长电话：

校 长(签字)： 校长电话：

孩子是祖国的未来，民族的希望，在关注孩子健康成长的同时，我校要求家长们时时刻刻以身作则，并及时加强对子女交通安全、游戏安全、活动安全、游泳安全、防火、防电、禁毒、防绑架等教育，增强“安全无小事”的意识，教育子女有关常识，注重引导、培养和提高子女自救自护的能力，做到责任到位，确保安全。

一、教育子女按时到校上课，有事或有病必须向学校老师请假，放学及时回家，注意道路交通安全、瞻前顾后，做到“一看二听三通过”，不得在公路上追逐、打闹、嬉戏，低年级的就学子女需要家长亲自接送，以防意外。

二、教育子女在学校要听从老师的教导，遵守学校规章制度，确保课间活动的安全，及时将子女的病情告之学校领导或有关老师，加以防范。同学间的玩耍应该有礼、有度。严禁在校内打闹。不准打架斗殴，不准携带管制刀具以及其它危害他人生命的器械。

三、学生严重违反学校纪律，屡教不改，学校不将该生列入各种救助、补助对象。 四、教育子女在双休日、节假日期间在家或外出的活动安全，如有外出活动须有家长亲自陪同，详细指导活动以防不测。

五、教育子女在家中不得独自使用有关电器设备，要了解用电常识，不得使用液化气烧火，不得将子女独自一人反锁在屋里，确保安全。

六、教育子女上下课、放学时进出教室和校门不得拥挤，不得在教室、走廊、过道追逐打闹，特别要注意低年级孩子上下楼梯的管理。

七、教育子女严禁擅自外出，野炊、烧烤，要学法、知法、守法，做好防火、防震，平时不与陌生人接触来往，以防上当受骗。

八、教育子女不吸烟，不饮酒，严禁在学校内燃放烟花爆竹，禁止携带烟花、爆竹、火柴、打火机等易燃易爆物品进校，不得使用学校带电物品。

九、教育子女不进入歌厅、舞厅、游戏机室。

十、注意食品卫生安全，不吃“三无”食品及过期变质食品，防止食品中毒。 十一、陪同子女外出时，子女着装醒目，并注意乘车安全，未满12周岁的子女严禁骑自行车上路，严禁摩托车后载有未满12周岁的子女，严禁驾驶“三无”摩托车或已报废的摩托车运载子女。

十二、禁止子女带刀具、弹弓和其他危险物品进入校园，禁止子女玩各种危险游戏。 十三、禁止子女玩火、玩水。玩电。

十四、严禁子女酗酒闹事、猜拳、打架斗殴。

十五、禁止子女爬高上梯、跳教室宿舍窗台、外出游走。

十六、建立学生外出请假报告制度，不管在家或在校，需要外出时，都要向家长或老师讲明才能外出，以免老师、家长担心。

十七、子女患有特殊疾病或具有特异体质，家长必须告知其班主任。

十八、学生在校生病，由班主任联系家长送去就医。家长接到通知后，必须迅速赶到。

十九、严禁孩子擅自离校出走。

二十、教育孩子认真遵守《新民中心校学生宿舍管理制度》，注意住校安全。

为了您的子女的安全、家庭幸福，特拟定此责任书，以示责任。本责任书自签订之日起生效，一式二份，双方各执一份。

学校： 班级：

班主任(签字)：

学生(签字)： 家 长(签字)：

1、教师必须上好课表中所排列的属于自己的课(包括早、晚自习、班会及活动课)，因特殊原因(包括请假)需要调课者，必须报教导处审批，等批准备案后，调课才能生效。凡因未按时上课，缺课或调课后，被调者未履行职责，造成的学生违纪、违法或者伤害事件均由当事人负责。

任课教师都要确保上课学生的安全。“谁的课堂谁负责”，教师进入课堂首先清点学生人数，对于缺勤的学生要及时了解情况，及时通知班主任。凡因学生旷课没有及时汇报所造成的不良后果，学校要追究当事教师责任。

凡遇突发性事故(如火灾、地震等)，上课教师为当事责任人，应及时处理并上报学校，如未妥善处理而造成不良后果，学校要追究当事教师责任。

2、体育教师上体育课要将学生限定在操场上、在自己的视力范围内活动，教育学生按老师规定的项目进行规范训练。物理、化学、生物任课教师要教育学生按实验操作规程做实验，告诉学生不按操作规程去做，容易出危险，如果不听劝告，取消做实验的资格。理、化、生教师原则上不允许让学生帮忙拿实验用品(尤其是化学药品)，如果确实需要学生帮忙，要和学生一起拿。

3、每位教师都有询问、阻止外来人员进入教学区的权力。每位教师都有义务向学校治安领导小组反映校园内存在的安全隐患，如能排除应当尽力排除。

4、教师同学生进行个别谈话，一般情况下不要锁门，对于女学生的教育要注意时间、地点、方式和方法，尽量避免不必要的麻烦。

5、对校园内出现的突发事故，第一见证人要采取相应措施，并及时报告相关部门的领导。

6、教师办公室要保持洁净，物品摆放要整齐。

注意：(1)不要将贵重物品放在办公室，办公室无人时要注意锁门，以防丢失物品。(2)注意节约用电。天气晴朗，室内光线好，请不要开灯。长时间离开办公室要关闭饮水机电源。(3)办公室严禁私拉电线，严禁使用学校规定以外的电器。

7、严禁任课教师擅自将学生赶出教室。凡教学需要带学生外出实践，实习者，须提前报主管校长审批后，经核实确有安全保障的前提下，方可进行，当万一发生不安全事故时，承担组织者的教师要负主要责任。

8、教师要努力学习，提高认识，转变观念，要尊重、关心、爱护学生，特别是要对“问题学生”给予更多的关爱，加强沟通，注意引导，耐心说服，循循善诱，禁止简单急燥，野蛮粗暴的进行有辱学生人格的体罚和变相体罚学生的行为。对有令不行，有禁不止的要根据情节和造成的影响进行查处。要做到依法、有据、合情、入理，造成伤残、致死等严重后果的，要依法追究当事人的刑事责任。

9、负责晚自习的教师要增强责任心，上自习要认真核对人数，如有出入要及时和班主任取得联系，要关注学生的动态，确保上课的效率。下课后，督促学生尽快回宿舍。值班教师要在各楼道口值班护送学生下楼。确保学生安全上下楼梯。

10、凡不按上述要求去做、造成事故的，要追究当事人的责任。

11、此责任书资签定之日起，有效期一年。

任课教师签字：

x年x月x日

为贯彻国家、省、市关于加强安全工作一系列重要指示精神，从讲政治、促发展、保稳定的高度进一步落实“安全第一，预防为主”的方针，切实加强学校的安全管理，消除隐患，防止各类事故的发生，维护学校和社会的稳定，根据有关规定，制定此教师安全工作责任书。

1、学校每位教职工都是学生在校安全的管理者、责任人，应依法按照学校各项安全教育规定、措施，履行对学生安全的管理、教育责任。

2、各任课教师要充分利用晨会、班队会对学生进行安全知识宣传和教育，开展以安全教育为主的班队活动，让学生在活动中受教育，增强学生的安全意识。经常与家长保持联系，增强家长对子女的安全教育意识，家校齐抓共管，形成教育合力。

3、认真参加值日工作，加强课间巡视，及时处理偶发事件，阻止学生玩不正当的游戏、危险性活动。

4、学生集会、大扫除、观看影剧、郊游、生产劳动和社会实践活动等，组织人要周密考虑各种安全因素和预见可能出现的安全问题，做好防范工作，任课教师根据学校安排进入相应的班级，帮助班主任维持秩序。

5、重视做好“学困生”的帮教工作，任课教师不能体罚、变相体罚、谩骂、驱赶学生。

6、要关注学生行为。学生出现行为异常时，要及时询问、家访、教育，防止意外发生。

7、寒暑假、节日、双休日，未经学校同意，不得让学生来校，或组织学生外出活动。

8、学生上学进校后，教师不准以任何理由让其离校。特殊情况需有教师或家长陪同。

9、按时放学，未经学校同意，不得提前放学。若气候恶劣，要按通知要求及时组织学生安全离校。

10、放学后，若滞留学生，任课教师必须在场，不能出现教师已离校，学生还留在学校的现象。

11、为维持正常的教学秩序，任何教师未经教导处同意，不得擅自调课，无特殊情况，课堂中途不得擅自离开。

12、学校实行“首遇负责”制度，对首先遇到事故的教师要负起责任，及时处理，及时汇报。教师一旦遇到事故就要高度负责，妥善处理好事故。 学校对教育管理不力、玩忽职守、违反制度而造成事故的，要批评教育，情节严重的并依法追究责任。

校 长 签 字：

任课教师签字： xx小学

2016年9月

为切实加强学校（幼儿园）安全管理，靠实安全责任，确保师生生命及学校财产安全，维护正常的教育教学秩序，促进教育事业的健康持续发展，三岔中心学校根据区教体局要求与各基层小学签定本责任书。各学校（幼儿园）要对照责任书内容，逐条抓好落实，杜绝隐患责任事故的发生。中心学校在学末量化考核时进行考评，实行安全工作一票否决制。

一、目标责任

1、学校要成立以校长任组长，分管领导人副组长、班主任、科任教师、安全管理人员为成员的安全工作领导小组，层层靠实责任、实行安全责任追究制，做到机构、措施、人员、工作四落实。

2.学校要建立健全道路交通、食品卫生、传染病防治、财产安全、住宿生管理等各项涉及师生安全的教育和管理制度。各种应急预案齐全、流程科学合理、操作性强，并适时组织师生进行应急演练。

3、学校要努力营造安全氛围，构建安全防范管理体系，建立明确的安全工作目标责任制。全体教师要确立安全防范的责任意识和主体意识。特别要做好“危房、危墙”的监控工作，树立绝对的安全意识，认真细致地排除各种教学设施存在的安全隐患。有关学校要与寄宿学生、寄宿学生家长及房东签订安全责任书，建立长效管理机制。

全知识专题教育活动 并要有专题活动记录。

5、学校要切实加强消防工作。各基层小学要加强对教学楼、教室、教师宿舍、实验室、微机房、图书室、阅览室等场所的消防安全管理。各基层小学必须对学校的.特种设备、电器线路定期检查；消防设施要定期检查，管理人员必须能够正确使用。

6、学校要切实加强防盗工作。凡集中存放高档物品的库房或专用教室应尽可能做到设施防备或技术防备齐全。凡发生偷盗事件，将由值班领导和值班责任人承担全部责任并照价赔偿丢失财物。

7、学校要切实做好饮食安全卫生工作。必须坚决贯彻《食品卫生法》，严防病从口入，杜绝食物中毒，切实做好传染病的防治、监测工作。

8、学校要切实做好学生校内活动的安全工作。学生在校期间，包括课余时间，班主任、科任教师要负起监护、管理的责任，加强学生课内、课外活动的安全管理。组织学生外出参加社会活动必须征得校长同意，并切实加强安全教育和管理。

9、学校要定期对校舍及校园周边易出现各种安全隐患的区域进行排查并及时整改。

10、班主任要切实加强学生安全防范工作，切实提高学生安全防范意识和技能。不断向学生宣传有关的安全防范措施、注意事项。同时，班主任要制定翔实、具体的班级安全管理制度，要经常进行家访，并认真填好《未到学生登记簿》，及时掌握学生动向，与学生家长保持沟通。

要及时向校长汇报，并由责任学校同时上报中心学校及有关部门。凡因学校乱放假而造成的学生意外伤害事件的，一律由各小学校长和直接提议人承担全部责任。

12、中心学校安全工作在分管领导的领导下，由总务主任具体负责，做好各项安全措施的落实工作；各基层小学安全工作要责任到人、责任到班；各基层小学还要与班主任、学生家长逐层签订交通安全管理目标书；1人1校制的教学点由相应完全小学负责安全工作的考评。

二、考核奖惩

1、每学期末，在各校自评总结的基础上，由三岔中心学校安全工作领导小组结合《三岔中心学校各小学工作量化考核表》中相关条款，对各基层小学安全防范工作目标责任完成情况进行考评。

2、对完成安全防范工作目标责任成绩突出的给予表彰和奖励；对安全防范工作目标考核不合格的给予批评教育或绩效处罚。

3、对学校安全工作造成重大损失的，将依照有关法律程序移交司法机关进行处理。

三、签订说明

本责任书有效期止于下一轮责任书签订之日。本责任书一式两份，中心学校、基层各小学各执一份，自签订之日起生效，同时有效。

二0一六 年八月二十四日

尊敬的学生家长：

一、根据《中华人民共和国未成年人保护-法》和《预防未成年人犯罪法》，父母或其他监护人应依法履行对子女的监护职责和抚养义务。

二、家长应了解学生遵守学校常规要求情况，做到家校联合，齐抓共管。

三、家长要对学生进行如下安全教育和管理，教育学生自觉遵守安全常规：

1.教育学生严格遵守学校的作息时间，按时上学，按时回家，不在路上逗留。

2.教育学生自觉遵守交通规则，未满12周岁学生不骑自行车上学、放学。过马路走人行横道线，左右看，做到无车确保安全时通过。暑假及外出期间不得乘坐无证车辆、超载超速车辆及小货车、农用车等非客运营运车辆，杜绝多人乘坐电动三轮车和摩托三轮车。

3.教育学生不要在无家长监护下到河边洗手或洗澡。

4.教育学生不到危险的地方玩耍，不翻院墙，不在有电的地方经过和逗留，不爬篮球架、墙壁、登楼梯扶手等。

5.教育学生不私自带小刀、铁钉、打火机等危险物品到学校，不玩易燃易爆物品，如烟花、爆竹等。

6.教育学生不做危险性游戏，不追逐、打闹，不打架斗殴。如发现打架斗殴一律开除。

7.教育学生注意食品卫生安全，防止食物中毒。注意个人卫生，防止流行性疾病的传染。

8.教育学生不进电子游戏厅和网吧玩游戏，不看淫秽书籍、图片、影视等。

四、请家长遵守交通法则，遵守学校规定，维护好路队秩序，在接送范围内接送学生。

五、上述要求希望家长教育学生认真遵照执行，如因家长安全教育不得力，学生不遵守学校安全规章制度，造成学生安全事故的，其责任由学生家长自负，与学校及班主任无关。

六、本责任书一式二份，学校家长各存一份。本责任书如有欠妥之处，以国家颁发的《学生伤害事故处理办法》等法律法规的规定为准。

班 级： 学生姓名：

学生家长(签字)： 家长电话：

校 长（签字）： 校长电话：

xx小学

2016年9月