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2023年劳动争议协议书(9篇)篇一
甲 方:(注明名称、地址、法定代表人等)
乙 方:(注明姓名、性别、民族、出生日期、住址等)
一、同意解除劳动合同,解除劳动合同的日期为: 年 月 日;
二、乙方于签署本协议三日后(前)向xx劳动争议仲裁委员会提出撤回仲裁请求。
四、在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方的`所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得已本协议作为其主张权利的依据。
五、本协议自甲、乙双方签字或盖章后生效;本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,具有同等法律效力。
甲方:aa公司 乙方(签字):
法定代表人或委托代理人:
年 月 日 年 月 日
2023年劳动争议协议书(9篇)篇二
乙方:
身份证号码:
一、对于xxxx劳动人事争议仲裁委员会仲裁裁决书(xxx仲字【20xx】xx号)裁决的事项不再履行。
二、双方确认乙方与甲方解除劳动合同关系。
三、甲方在签订本协议后向乙方一次性支付所有款项,合计人民币----元,大写----万元整。前款约定款项,包括但不限于法律所规定的甲方承担的工伤待遇、解除劳动合同关系的一次性经济补偿金、甲方应承担的各项社保费用,乙方工资及其他各项费用。
四、乙方承诺:本协议为甲、乙双方解决双方劳动人事争议纠纷所产生的法律后果的一次性终局处理协议。双方之间基于劳动关系产生的权利义务消灭,乙方不得再以任何方式向甲方主张权利(包括但不限于申请劳动仲裁、诉讼等方式),双方的劳动争议纠纷一次性了结,再无任何争议。
五、双方在签订本协调协议后,不得向第三方泄露本调解协议的内容,否则由责任方承担由此给对方造成的一切损失。
六、本协议一式贰份,甲乙双方各执一份,自双方签字或盖章起生效。
甲 方: 乙 方:
委托代理人: (签字或盖章)
签订日期: 年 月 日
2023年劳动争议协议书(9篇)篇三
法定代表人(或主要负责人):
仲裁请求:
三、依法裁决被申请人现金支付申请人_______年_____月______日至________年_______月______日单位应缴纳社会劳动保险费________元。
事实与理由:
此致
____________劳动争议委员会
申请人:(签名或盖章)_________
________年_____月_____日
附件:申请书副本_____份,有关证据材料_____份。
2023年劳动争议协议书(9篇)篇四
一、自 年 月 日止,甲乙双方签订的.劳动合同到期,双方自愿终止劳动合同关系,乙方工资结算至劳动合同到期之日止。
二、甲方向乙方支付经济补偿金共计人民币 元。甲方同意在乙方办理完工作移交手续后三日内一次性支付给乙方。
三、乙方在甲方的各项保险均按照法律规定办理,故甲乙双方对各项保险均无异议。
四、乙方应于本协议签订后三日内妥善办理所有工作移交手续,离职后不得作出有损公司名誉或利益的行为。
五、乙方应为所掌握的甲方任何商业秘密(包括本协议内容)进行保密,不得泄露给任何第三方,否则应向甲方承担违约责任并赔偿损失。
六、本协议签订后,双方之间不再存在其他任何劳动争议,双方均不得再以劳动关系为由向对方主张任何权利。
七、本协议书一式两份,甲乙双方各持一份,自双方签字盖章之日起生效。
甲方(盖章): 乙方:
年 月 日 年 月 日
2023年劳动争议协议书(9篇)篇五
甲方:姓名: 性别: ,出生年月: 年 月 日,
身份证号: ,住址:
乙方:
住所地:
一、甲方于 年 月 日,于 因 受伤;经 医院诊断,受伤情况为 。甲方于 年 月 日至 年 月 日住院治疗,目前情况 。目前已产生医疗费元,已全部由乙方支付。
二、经甲、乙双方协商,乙方支付甲方停工留薪期工资、护理费、交通费、一次性伤残就业补助金、医疗费、伙食补助费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、劳动能力鉴定费、后续医疗费等相关工伤补偿费用共计 元。
三、除上述工伤补偿费用之外,乙方另行补偿甲方 元。除本协议第二条、第三条补偿款之外,甲方不得再向乙方主张工资、工伤、社保等相同或者类似权利,甲、乙双方不存在其他任何工伤、劳动争议等纠纷。
四、本协议自双方签字或者盖章后生效。本协议签订后乙方支付款项前,甲方应向乙方提交乙方要求的全部工伤保险理赔资料并撤回劳动争议仲裁申请。自本协议生效之日起 个工作日内乙方向甲方付清本协议第二条、第三条所列的款项共计 元。
五、甲、乙双方已充分阅读并了解本协议内容,甲、乙双方均明确本协议系双方真实意思表示,自愿遵守。任何一方不得以显失公平、情势变更或者类似理由主张本协议无效或者主张撤销。本协议双方均自愿遵守。任一方违反本协议约定,需支付违约金 元。
本协议一式三份,甲乙双方各执一份, 一份,具有同等法律效力。
甲方:(盖章)乙方:(签字按手印)
年 月 日 年 月 日
2023年劳动争议协议书(9篇)篇六
甲方(用人单位): 乙方(员工):
一、自 年 月 日止,甲乙双方签订的劳动合同到期,双方自愿终止劳动合同关系,乙方工资结算至劳动合同到期之日止。
二、甲方向乙方支付经济补偿金共计人民币 元。甲方同意在乙方办理完工作移交手续后三日内一次性支付给乙方。
三、乙方在甲方的各项保险均按照法律规定办理,故甲乙双方对各项保险均无异议。
四、乙方应于本协议签订后三日内妥善办理所有工作移交手续,离职后不得作出有损公司名誉或利益的行为。
五、乙方应为所掌握的甲方任何商业秘密(包括本协议内容)进行保密,不得泄露给任何第三方,否则应向甲方承担违约责任并赔偿损失。
六、本协议签订后,双方之间不再存在其他任何劳动争议,双方均不得再以劳动关系为由向对方主张任何权利。
七、本协议书一式两份,甲乙双方各持一份,自双方签字盖章之日起生效。
甲方(盖章): 乙方:
年 月 日 年 月 日
2023年劳动争议协议书(9篇)篇七
法定代表人:
联系电话:
联系地址:
乙方(劳动者):
联系电话: 联系地址:
第一条 因甲方存在拖欠乙方劳动报酬、未依法为乙方缴纳住房公积金、未签订无固定期限劳动合同等事宜,乙方被迫提出与甲方解除劳动关系,经双方一致确认:劳动合同解除时间为 年 月 日甲方接收到乙方通过ems送达的《被迫解除劳动合同通知书》为准。
无固定期限劳动合同的双倍工资差额( 元)等费用共计人民币 元(大写:圆整)。
第三条 甲方需在本协议书签字生效之后的三日之内一次性向乙方支付上述款项。乙方收到全款之后的三日之内向当地劳动争议仲裁委员会撤销仲裁申请,甲乙双方的所有劳动争议即告终结,且甲、乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷。
第四条 本协议经甲乙双方签字或盖章后生效,甲方法定代表人亲笔签字视同甲方同意履行协议条款,本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。
(劳动纠纷咨询请发邮件到:hr-online@)
第五条 对本协议的补充解释说明:
(1)双方签署协议之后,若甲方未按照协议约定的时间和金额支付全款,则协议自动失效,乙方可向当地劳动仲裁委员会、初级人民法院、中级人民法院依法申请权利。
(2)若甲方按照协议约定的时间和金额支付全款,乙方未按照协议的约定撤销劳动争议仲裁申请,则甲方可持本协议,根据《合同法》依法向当地仲裁机构及人民法院申请权利。
甲方(盖章):
乙方(签字):
法定代表人:
年 月 日
年 月 日
2023年劳动争议协议书(9篇)篇八
乙方(员工):________________
兹就甲方解除与乙方劳动关系纠纷事宜,经甲乙双方友好协商一致,达成如下协议,以期共同遵守。
一、对于事宜,甲方已经充分理解到自己的做法确实给乙方造成了不良影响,甲方对此向乙方表示歉意,乙方对甲方解除劳动关系之决定不再持有异议。
二、考虑到乙方在甲方工作期间的实际情况,及目前的实际处境,甲方经研究决定向乙方支付一次性补助金,金额为人民币________元整;甲方支付乙方之补助费用,已经充分考虑了甲乙双方的实际情况,并本着以人为本的原则,充分体现甲方对乙方的人文关怀,而做出的一次性补助。
三、本协议书签订后,乙方须在三日内向州劳动保障监察支队对双方间的劳动纠纷案件提出撤回申请,甲方签订本协议书当日支付一次性补助费用。
四、甲方将以现金形式支付乙方一次性补助费用,乙方签收领取后即视为甲方已经履行完毕支付义务。
五、乙方承诺自本协议履行完毕后,甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷,乙方承诺不得再以任何理由向甲方主张任何其他民事权利。
六、本协议自双方或特别代理人签字之日起生效。
七、本协议一式四份,双方各执一份,由乙方向有关部门备案二份。
2023年劳动争议协议书(9篇)篇九
申请人:姓名(或用人单位名称)、性别、地址、职务(岗位)
法定代表人:职务
委托代理人
被申请人:姓名、性别、地址、职务(岗位)
法定代表人:职务
委托代理人:
(事由)
(协议内容)
1、 xxxxxxxxx。
2、xxxxxxxxx。
3、xxxxxxxxx。
双方当事人(签名)
调解委员会主任(签名)
年月日
甲方(公司):________________
乙方(员工):________________
兹就甲方解除与乙方劳动关系纠纷事宜,经甲乙双方友好协商一致,达成如下协议,以期共同遵守。
一、对于事宜,甲方已经充分理解到自己的做法确实给乙方造成了不良影响,甲方对此向乙方表示歉意,乙方对甲方解除劳动关系之决定不再持有异议。
二、考虑到乙方在甲方工作期间的实际情况,及目前的实际处境,甲方经研究决定向乙方支付一次性补助金,金额为人民币________元整;甲方支付乙方之补助费用,已经充分考虑了甲乙双方的实际情况,并本着以人为本的原则,充分体现甲方对乙方的人文关怀,而做出的一次性补助。
三、本协议书签订后,乙方须在三日内向州劳动保障监察支队对双方间的劳动纠纷案件提出撤回申请,甲方签订本协议书当日支付一次性补助费用。
四、甲方将以现金形式支付乙方一次性补助费用,乙方签收领取后即视为甲方已经履行完毕支付义务。
五、乙方承诺自本协议履行完毕后,甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷,乙方承诺不得再以任何理由向甲方主张任何其他民事权利。
六、本协议自双方或特别代理人签字之日起生效。
七、本协议一式四份,双方各执一份,由乙方向有关部门备案二份。
申请人:_______市________酒业有限责任公司;地址:________市_____区______路______号;法定代理人:田________,董事长。被申请人:______市________有限责任公司;地址:_______市______区_____路_____号;法定代表人:周_______,总经理。
一、解除20xx年6月25日签订的《购销合同》。
二、被申请人退还未售出的“______牌”白酒110件,由被申请人负责送到申请人所在地的_______仓库。运输中的风险由被申请人承担。
三、申请人收到被申请人2万元人民币的定金,由申请人返还1万元人民币,其余部分充抵申请人的货款和其他费用。依此结算,申请人和被申请人之间的债权债务得以清结。
四、本案的仲裁费和财产保全费共4000元人民币已由申请人支付,申请人负担20xx元人民币,被申请人负担20xx元人民币,被申请人负担部分从申请人应返还给被申请人1万元人民币中扣除。扣除扣的8000元人民币由申请人在验收被申请人退还“_______牌”白酒的当日以现金方式支付。
五、本协议书自双方当事人签订之日起生效,一式三份,双方各执一份,由被申请人送仲裁庭一份。申请人在本协议书生效后的三日内撤回仲裁申请。
甲方:无锡市梁溪区培智学校 乙方: 身份证号:
鉴于:
1、由于无锡市行政区划调整,甲方由无锡市南长区培智学校、北塘区培智学校、崇安区培智学校三校合并而成。原上述三校劳动者与学校的劳动关系均由甲方承继。
2、乙方原系无锡市南长区培智学校聘用劳务人员,从事门卫及保洁工作。乙方原劳动合同服务期限至 年 月 日止。
一、经甲乙双方协商一致同意于 年 月 日起,双方劳动合同关系终止,双方不再续签劳动合同,不再继续建立劳动合同关系。
二、甲方同意于本协议签订当日一次性支付相关劳动争议补偿费等合计万元(大写 : )。该笔费用的补偿项目包括但不限于:双方不再续签劳动合同的经济补偿(赔偿)金、社保补偿金、加班补偿金等。
三、上述费用已经包含了我国《劳动合同法》等法律法规规定的乙方所有可能得到各类补偿(赔偿)项目,甲方实际支付上述费用后,乙方不得再向甲方就劳资关系及劳动关系相关的任何问题索要经济补偿或赔偿,甲乙双方就劳资关系及所有与劳动关系相关的经济问题再无任何纠葛,乙方不得再以双方存在劳动争议为由向仲裁机构及人民法院提起仲裁或诉讼。如乙方违反本条约定,甲方有权立即解除本协议,要求乙方全额返回甲方已支付得赔偿金 万元。
四、甲乙双方对本协议内容及法律后果均已知悉,并且确定不存在欺诈、故意隐瞒、显失公平、乘人之危等任何可能导致本协议无效或者可撤销的情形。
五、因履行本协议引发争议,双方友好协商解决,协商不成递交甲方所在地人民法院诉讼解决。
六、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,经甲、乙双方签字或者盖章之日起生效。
甲方: 乙方:
日期: 日期:
申请人:______________,男,汉族
________年_____月_____日出生
住____________________________,系死者_______________之子。
被申请人:______________公司。
法定代表人:______________,职务:_________________经理。
三、被申请人向申请人一次性支付人民币__________元(大写__________元整),作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任,包括劳动关系存续期间的任何其他责任。
申请人保证_______________其他亲属同意该协议书,否则由_______________承担责任。
本协议书一式叁份,申请人与被申请人各执一份,_______________市劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。
委托代理人:_____,律师,委托权限为一般授权代理。
被诉人:_____有限公司。
住所:昆明市。
法定代表人:鲁仕泽,_____有限公司董事长。
委托代理人:王其明,律师,委托权限为特别授权代理。
委托代理人:普清红,_____有限公司员工,委托权限为一般授权代理。
一、20_____年1月至4月由被诉人按每人月工资1898元的基数,对照申诉人实际出勤天数补发所欠工资。
二、外勤补助费按实际出勤天数补发每日20元
三、由被诉人发给申诉人一个月的生活补助费每人800元。
四、_____年5月起至7月止的社会保险费的.缴纳由被诉人负责。
五、申诉人自愿放弃除以上协议以外的其他申诉请求。
本调解书一经双方当事人签收,即具有法律效力。一方当事人不履行调解书确定的义务的,另一方当事人可以申请有管辖权的人民法院强制执行。
首席仲裁员:_____
xx员:_____
甲方:_________,女,28岁,_________年_________月_________日生。
法定代表人:_________,总经理,电话_________ 。
3、双方之间就本案无其他争议;
4、本协议一式三份,甲、乙双方各执一份,仲裁委一份,双方共同遵守执行,本协议自双方、授权代表签字或盖章之日起生效。
甲方:___,性别:___,___岁,___年___月___日生。
乙方:____有限公司,地址,___。
法定代表人:李四,总经理,电话___。
3、双方之间就本案无其他争议;
4、本协议一式三份,甲、乙双方各执一份,仲裁委一份,双方共同遵守执行,本协议自双方、授权代表签字或盖章之日起生效。
甲方:___乙方:______
日期:___日期:______
甲方(用人单位):
法定代表人:
联系电话:
联系地址:
乙方(劳动者):
联系电话: 联系地址:
第一条 因甲方存在拖欠乙方劳动报酬、未依法为乙方缴纳住房公积金、未签订无固定期限劳动合同等事宜,乙方被迫提出与甲方解除劳动关系,经双方一致确认:劳动合同解除时间为 年 月 日甲方接收到乙方通过ems送达的《被迫解除劳动合同通知书》为准。
无固定期限劳动合同的双倍工资差额( 元)等费用共计人民币 元(大写:圆整)。
第三条 甲方需在本协议书签字生效之后的三日之内一次性向乙方支付上述款项。乙方收到全款之后的三日之内向当地劳动争议仲裁委员会撤销仲裁申请,甲乙双方的所有劳动争议即告终结,且甲、乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷。
第四条 本协议经甲乙双方签字或盖章后生效,甲方法定代表人亲笔签字视同甲方同意履行协议条款,本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。
(劳动纠纷咨询请发邮件到:hr-online@)
第五条 对本协议的补充解释说明:
(1)双方签署协议之后,若甲方未按照协议约定的时间和金额支付全款,则协议自动失效,乙方可向当地劳动仲裁委员会、初级人民法院、中级人民法院依法申请权利。
(2)若甲方按照协议约定的时间和金额支付全款,乙方未按照协议的约定撤销劳动争议仲裁申请,则甲方可持本协议,根据《合同法》依法向当地仲裁机构及人民法院申请权利。
甲方(盖章):
乙方(签字):
法定代表人:
年 月 日
年 月 日
甲方: (注明名称、地址、法定代表人等)
乙方: (注明姓名、性别、民族、出生日期、住址等)
一、同意解除劳动合同,解除劳动合同的日期为: 年 月 日;
二、乙方于签署本协议三日后(前)向 劳动争议仲裁委员会提出撤回仲裁请求。
四、在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得已本协议作为其主张权利的依据。
五、本协议自甲、乙双方签字或盖章后生效;本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,具有同等法律效力。
甲方:
乙方(签字):
法定代表人或委托代理人:
年 月 日
年 月 日
甲方(公司)
乙方:(员工)
兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜,经甲乙双方友好协商一致,达成如下协议,以期共同遵守。
一、对于*****之违纪事宜,甲方已经充分理解到自己做法确实给乙方造成了不良影响,甲方对此向乙方表示歉意,对乙方因此解除劳动关系之决定不再持有异议。
二、考虑到甲方在乙方工作期间实际情况,及目前实际处境,乙方经研究决定向甲方支付一次性补助金,金额为人民币两万元整;乙方支付甲方之补助费用,已经充分考虑了甲方实际情况,并本着以人为本原则,充分体现乙方对甲方人文关怀,而做出一次性补助。
三、本协议书签订后,甲方须在三日内向区劳动争议仲裁委员会对双方间劳动争议案件提出撤回申请,并向乙方提供该仲裁委员会制作撤回申请裁定文书,乙方在收到甲方提供该裁定文书后当日支付一次性补助费用。
四、乙方将以工资形式支付甲方一次性补助费用,将该补助费用直接存入所代甲方开立银行存折,甲方或者其代理人签收领取该存折后即视为乙方已经履行完毕支付义务。
五、甲方承诺自本协议履行完毕后,甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷,甲方承诺不得再以任何理由向乙方主张任何其他民事权利。
六、甲乙双方约定,双方均应积极履行完毕本协议第三条约定事项,乙方应按约定向甲方或者经其特别授权代理人交付上述约定款项,甲方(或者特别授权代理人)收到后应签署收款凭据。如果乙方不按照约定履行付款义务,应该承担相应违约责任。
七、本协议自双方代理人签字之日起生效。
八、本协议一式四份,双方各执一份,由乙方向有关部门备案二份。
甲方:
年 月 日
乙方:
年 月 日
甲方:___(注明名称、地址、法定代表人等)
乙方:___(注明姓名、性别、民族、出生日期、住址等)
二、乙方于签署本协议三日后(前)向___劳动争议仲裁委员会提出撤回仲裁请求。
四、在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得已本协议作为其主张权利的依据。
五、本协议自甲、乙双方签字或盖章后生效;本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,具有同等法律效力。
甲方:______乙方(签字):______
法定代表人或委托代理人:___
___年___月___日___年___月___日
甲方:_______
乙方:_______
1、兹就甲方与乙方有关劳动合同等劳动纠纷事宜,经甲乙双方友好协商一致,达成如下协议,以期共同遵守。
(1)对于未能及时签订劳动合同的事宜,甲方已经充分理解到自己的做法确实存在一定问题,并给乙方造成了不良影响,甲方对此向乙方表示歉意。
(2)因某某原因,用工岗位进行调整,因此从年甲方不再继续聘用乙方,并与乙方解除劳动关系。
(3)补偿办法
2、考虑到乙方在甲方工作期间的实际情况,甲方经研究决定向乙方按在甲方工作的实际年限,每满一年支付乙方最近一个月的工资的标准(六个月以上的按一年计算;不满六个月的支付半个月的工资),一次性向乙方支付经济补偿金。
3、乙方于_______年_______月进入甲方工作,工作年限为_______年_______月,最近一月工资额为_______元整。因此,甲方向乙方一次性支付经济补偿金人民币_______元(大写:_______整)。
5、本协议书签订后,乙方须在_______日内向劳动监察部门对双方的劳动争议提出撤回投诉,并向甲方提供撤回投诉申请的相应证明文书,甲方在收到乙方提供的该文书后于_______个工作日内支付一次性补偿费用。
6、甲方将以现金形式支付乙方一次性补偿费用,乙方或者其代理人签收领取该款项后即视为甲方已经履行完毕支付义务。
7、乙方承诺自本协议履行完毕后,甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷,乙方承诺不得再以任何理由向甲方主张任何其他民事权利。
8、甲乙双方约定,双方均应积极履行完毕本协议第二、三、四条约定的事项,甲方应按约定向乙方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项,乙方(或者特别授权代理人)收到后应签署收款凭据。如果甲方不按照约定履行付款义务,应该承担相应的违约责任。
9、本协议自双方代理人签字之日起生效。
10、本协议一式肆份,甲方叁份,乙方壹份。
甲方:_______
乙方:_______
委托代理人:王黎轩,律师,委托权限为一般授权代理。
被诉人:xx有限公司。
住所:昆明市。
法定代表人:鲁仕泽,xx有限公司董事长。
委托代理人:王其明,律师,委托权限为特别授权代理。
委托代理人:普清红,xx有限公司员工,委托权限为一般授权代理。
一、20xx年1月至4月由被诉人按每人月工资1898元的基数,对照申诉人实际出勤天数补发所欠工资。
二、外勤补助费按实际出勤天数补发每日20元
三、由被诉人发给申诉人一个月的生活补助费每人800元。
四、20xx年5月起至7月止的社会保险费的缴纳由被诉人负责。
五、申诉人自愿放弃除以上协议以外的其他申诉请求。
本调解书一经双方当事人签收,即具有法律效力。一方当事人不履行调解书确定的义务的,另一方当事人可以申请有管辖权的人民法院强制执行。
首席仲裁员:xxx
甲 方:(注明名称、地址、法定代表人等)
乙 方:(注明姓名、性别、民族、出生日期、住址等)
一、同意解除劳动合同,解除劳动合同的日期为: 年 月 日;
二、乙方于签署本协议三日后(前)向xx劳动争议仲裁委员会提出撤回仲裁请求。
四、在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得已本协议作为其主张权利的依据。
五、本协议自甲、乙双方签字或盖章后生效;本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,具有同等法律效力。
甲方:aa公司 乙方(签字):
法定代表人或委托代理人:
年 月 日 年 月 日